政策解读：关于将部分药品新增纳入单独支付保障范围等事宜的通知

一、政策出台背景

为落实《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2025年）》调整落地工作，衔接全省谈判药品单独支付保障机制，依据河北省医保局办公室《关于将部分药品新增纳入单独支付保障范围等事宜的通知》（冀医保办〔2025〕30号）文件要求，结合我市参保群众用药需求、基金运行实际，市医保局印发了《秦皇岛市医疗保障局关于将部分药品新增纳入单独支付保障范围等事宜的通知》（秦医保〔2025〕57号），进一步扩大我市单独支付药品保障范围、同步扩容药品新增适应症保障待遇，切实减轻银屑病、炎症性肠病、罕见病、自身免疫病、血液病、移植术后巨细胞病毒感染等长期门诊高值用药患者经济负担。

二、政策核心依据

1.省级文件：冀医保办〔2025〕30号（全省统一新增16种药品、扩容多类药品适应症）；

2.我市原有配套文件：秦医保〔2024〕6号、秦医保〔2025〕26号，原有单独支付药品管理、报销、备案规则继续执行；

3.实施时间：2026年1月1日正式执行。

三、关键概念释义

（一）什么是药品单独支付保障？

单独支付是针对年度治疗费用高、适合长期门诊使用的国家谈判药品设立的专项医保保障机制。参保人门诊使用符合限定范围的单独支付药品，不设起付线、不占用普通门诊统筹额度，按规定先行自付后统筹基金单独结算；每种药品设置职工、居民年度最高支付限额，多药联用限额分别计算，统筹支付金额计入个人年度住院统筹封顶线，超出限额后可按规定享受大病保险、医疗救助政策兜底保障。

（二）适用人群

我市正常参保职工医保、城乡居民医保人员，经定点医疗机构责任医师评估，符合药品医保限定支付范围、对应病种适应症，完成单独支付用药备案后，可享受本政策待遇。

四、本次政策两大调整内容

（一）新增16种药品纳入全市单独支付保障

按照全省统一清单，将司普奇拜单抗注射液等16种高值长期门诊用药新增纳入我市单独支付范围，覆盖皮肤科、风湿免疫、消化、神经、罕见病、血液病、移植抗感染等多领域，药品及适用病种如下：

司普奇拜单抗注射液：成人中重度特应性皮炎、慢性鼻窦炎伴鼻息肉、中重度季节性过敏性鼻炎；

芦沃美替尼片：1型神经纤维瘤病、朗格汉斯细胞组织细胞增生症；

古塞奇尤单抗注射液（静脉输注）：克罗恩病、溃疡性结肠炎；

夫那奇珠单抗注射液：斑块状银屑病、强直性脊柱炎；

赛立奇单抗注射液：斑块状银屑病、强直性脊柱炎；

依若奇单抗注射液：中重度斑块状银屑病；

利生奇珠单抗注射液、利生奇珠单抗注射液（皮下注射）：克罗恩病；

硫酸艾玛昔替尼片：特应性皮炎、类风湿关节炎、强直性脊柱炎；

替妥尤单抗 N01注射液：中重度甲状腺眼病；

奥瑞利珠单抗注射液：多发性硬化；

本瑞利珠单抗注射液：重度嗜酸粒细胞性哮喘；

去铁酮片：地中海贫血；

来特莫韦注射液、来特莫韦片：异基因造血干细胞移植后预防巨细胞病毒感染；

马立巴韦片：移植后难治性巨细胞病毒感染。

（二）原有单独支付药品新增适应症同步纳入保障

对已在我市单独支付目录内、新版国家药品目录新增适应症的6种药品，同步将新增适应症纳入单独支付报销范围：

注射用罗特西普：新增骨髓增生异常综合征贫血适应症；

注射用泰它西普：新增全身型重症肌无力适应症；

司库奇尤单抗注射液：新增化脓性汗腺炎适应症；

古塞奇尤单抗注射液：扩大克罗恩病、溃疡性结肠炎保障范围；

盐酸伊普可泮胶囊：新增C3肾小球病适应症；

美泊利珠单抗注射液：新增慢性鼻窦炎伴鼻息肉适应症。

五、报销待遇标准

（一）先行自付比例：按国家医保药品目录规定执行，肿瘤类药品个人先行自付20%，非肿瘤类高值药品个人先行自付 10%；

（二）统筹报销比例：职工医保统筹基金支付60%，城乡居民医保统筹基金支付50%；

（三）年度支付限额：本次新增16种药品分别设定职工、居民医保年度最高支付限额，使用多种单独支付药品，各药品限额单独核算；

（四）待遇衔接规则

1.已办理门诊慢特病备案患者：须先使用对应慢特病年度额度，额度用尽后方可启动单独支付待遇；

2.住院期间使用单独支付药品：统一按我市住院医保政策结算，不执行门诊单独支付规则；

3.统筹基金支出封顶：单独支付药品统筹支付金额计入个人基本医保年度住院最高支付限额，超封顶线部分自动进入大病保险报销。

六、用药备案与就医购药管理（三定一备案）

（一）实行“三定”管理

定双通道定点医疗机构、定责任医师、定双通道定点零售药店，全市定点机构名单可在市医保局官网、河北智慧医保小程序查询；

（二）备案办理渠道

线上：登录河北智慧医保小程序，上传病历、检查报告等佐证材料提交用药资格申请；

线下：携带身份证、诊断证明、相关检查资料，到选定定点医疗机构医保窗口，由责任医师完成病种、适应症核验，现场备案；

购药渠道：备案通过后，可在定点医院门诊、双通道定点药店购药，均可享受单独支付报销。

七、新旧政策衔接说明

1.本通知仅调整单独支付药品范围与适应症，原有秦医保〔2024〕6号、秦医保〔2025〕26号文件关于备案流程、报销比例、限额管理、双通道管理等全部条款继续有效；

3.2026年1月1日前已完成单独支付备案、使用原目录药品的参保患者，原有用药待遇不受调整影响；

3.2026年1月1日起，新增16种药品及扩容适应症方可按本政策享受单独支付保障，此前发生的相关药品费用不予追溯报销。

八、便民咨询渠道

线上：0335-5912333；

线下：各县（区）医保局经办窗口、市政务中心二楼医保窗口；

官网：秦皇岛市医疗保障局官网可下载原文、药品附件清单查询药品名称、限定范围、年度支付限额。

九、政策实施意义

（一）扩面减负：新增16种高值门诊用药，覆盖罕见病、自身免疫慢性病、移植抗感染等长期治疗人群，大幅降低患者年度自付医药成本，防范因病致贫、因病返贫；

（二）目录衔接：同步落实2025版国家医保药品目录调整，打通新增适应症医保报销通道，保证临床合规用药均可享受专项保障；

（三）规范管理：严格执行全省统一药品清单，统一备案、结算标准，全市参保群众待遇公平统一，同时通过分药设定年度限额，保障医保基金平稳可持续运行；

（四）便民服务：延续线上线下双通道备案、医院 + 药店双渠道购药模式，简化群众办事流程，提升高值药品医保可及性。