秦皇岛市人民政府办公室

关于印发《秦皇岛市城乡居民基本医疗保险

市级统筹实施细则》的通知

 

各县、区人民政府，秦皇岛开发区、北戴河新区管委会，市政府有关部门：

《秦皇岛市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施细则》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

 

 

 

 

            秦皇岛市人民政府办公室

            2021年12月31日

 

 

 

 

 

 

 

 

秦皇岛市城乡居民基本医疗保险市级统筹

实施细则

 

第一章  总  则

 

第一条  为进一步完善我市城乡居民基本医疗保障制度，维护基本医疗保险参保人员的合法权益，依据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《中共河北省委 河北省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（冀发〔2020〕13号）、《河北省医疗保障局 河北省财政厅关于落实国家医疗保障待遇清单制度的实施意见》（冀医保发〔2021〕5号）等文件精神，结合我市实际，制定本实施细则。

第二条  城乡居民基本医疗保险坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，实行市级统筹，基金统收统支。建立全市覆盖范围、缴费政策、待遇水平、基金管理、定点管理、支付管理、经办服务、信息系统相统一的城乡居民基本医疗保险制度。

第三条  建立覆盖全民、基本保障、公平享有的基本医疗保障体系。城乡居民基本医疗保险制度适用于本市行政区域内的下列保障对象：我市常住人口中未参加职工基本医疗保险的城乡居民；在我市居住的持有港澳台居民来往内地通行证及港澳台居民居住证人员；在我市居住的持有护照及外国人永久居留证人员；非我市户籍常年在本市城乡就学、入托的学龄前儿童、中小学生（包括职业高中、中专、技校学生）、驻我市的各类全日制普通高等院校在校学生（以下统称大中专院校在校学生）。

第四条  参加城乡居民基本医疗保险的人员，不得同时参加职工基本医疗保险，不得重复享受医疗保险待遇。

第五条  城乡居民基本医疗保险以政府购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构（以下简称受委托的商业保险机构）具体经办。

第六条  城乡居民基本医疗保险工作纳入对县区、乡镇两级政府目标考核，各县区政府（含秦皇岛开发区、北戴河新区管委会，下同）要加强组织领导，切实做好协调和督导工作。

第七条  医保部门负责本行政区域内基本医疗保险服务以及有关活动的监督管理工作；医保部门设立的医疗保障经办机构（以下简称医保经办机构）负责基本医疗保险服务的日常管理。

税务部门承担城乡居民医疗保险费用征缴主体责任，负责征缴居民医保个人缴费部分费用。

财政部门负责落实城乡居民医疗保险财政补助配套资金，财政专户收支审核、账务核算和基金监管工作。

审计部门按计划对全市城乡居民医疗保险基金实施审计。

卫生健康部门负责加强各级医疗机构建设，完善管理，提高医疗服务质量管理工作。

民政部门、乡村振兴部门负责向医保经办机构提供资助参保人员的数据信息，并配合做好相关人员参保工作。

公安部门负责配合查询参保居民的户籍信息。

教育部门负责在校学生的参保宣传、登记、缴费及相关协调工作。

各县区政府负责在集中征缴期组织乡镇（街道）政府和村（居）委会集中开展参保宣传动员及缴费工作。

乡镇（街道）政府、村（居）委会负责城乡居民基本医疗保险参保登记、信息录入、政策宣传、咨询服务等工作。

大中专院校统一组织本校学生的参保登记和缴费工作，并负责校内日常医疗服务管理工作。

保险监管部门负责对参与经办服务的商业保险机构进行从业资格审查、服务质量和市场行为的监管。

受委托的商业保险机构应在县区设立分支机构，负责城乡居民基本医疗保险的具体经办工作。

 

第二章  基金筹集

 

第八条  城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。

第九条  城乡居民基本医疗保险基金（以下统称基金）构成：              

（一）参保居民个人缴纳的医疗保险费；

（二）各级政府的补助资金；

（三）社会捐助的资金；

（四）基金的利息收入；

（五）其他应纳入的资金。

第十条  城乡居民基本医疗保险个人缴费标准和各级财政补助按当年国家和省有关文件执行，政府支出责任按相应级次划分分别负担。

第十一条  县区政府要积极履行城乡居民基本医疗保险参保征缴主体责任，切实保障全民参保、应保尽保，辖区常住人口参保率达到95%以上。

对本市户籍困难群众参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分给予一定资助，资助参保的资金通过城乡医疗救助等渠道解决。资助人员范围和资助标准按照巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略、医疗救助相关规定执行。

 

第三章  参保登记

 

第十二条  符合参保条件的城乡居民到常住地居委会、村委会办理参保登记。

第十三条  城乡居民基本医疗保险参保登记时间原则上为每年的10月至12月，具体时间以各级医保部门通知为准。

第十四条  城乡居民参保登记时需提供以下材料：

（一）参保人身份证或户口簿。

（二）港澳台人员提供港澳居民来往内地通行证及港澳台居民居住证。

（三）外籍人员提供护照及外国人永久居留证。

（四）新生儿提供户口簿首页、本人页、出生医学证明。

    （五）退役军人提供退役相关证明、身份证、户口簿原件和复印件。

第十五条  大中专院校在校学生于每年的9月至10月由所在学校统一进行参保登记，将登记信息报所在县区医保经办机构。享受资助参保的困难群体应在户籍地参保。

第十六条  自新生儿出生之日起90日内到常住地医保经办机构办理参保登记，并在税务部门进行缴费，从出生之日起享受医疗保险待遇；超出90日不予办理当年度参保。

第十七条  退役军人在退役后90日内到常住地医保经办机构办理参保缴费，从退役之日起享受医疗保险待遇；超出90日不予办理当年度参保。

第十八条  参保人员已连续2年（含2年）以上参加基本医疗保险，因就业等个人状态变化由职工基本医疗保险转入城乡居民基本医疗保险的，需暂停原职工医疗保险参保关系，中断缴费3个月（含）以内的，缴费当月即可按规定享受待遇，中断期间的待遇可按规定追溯享受。中断缴费3个月以上的，设立2个月的待遇享受等待期，等待期内发生的医疗费用统筹基金不予支付。资助参保救助对象从职工医保切换到居民医保进行参保的，不设待遇等待期。已经参加居民医保的短期季节性务工人员或灵活就业人员，在居民医保待遇享受期内参加职工医保，参保人享受新参加的医保待遇，暂停原居民医保待遇；参保人短期务工结束后，恢复原居民医保待遇。

 

第四章  参保缴费

 

第十九条  城乡居民基本医疗保险实行年缴费制度。参保居民、大中专院校在校学生在参保登记后，应在每年10月至12月城乡居民基本医疗保险个人缴费集中征缴期完成下一年度的参保缴费。

第二十条  县区民政部门、乡村振兴部门按照参保登记的要求，将资助参保相关人员信息及时提供给同级医保经办机构，医保经办机构严格按照所提供的名单将未参加职工医疗保险的人员进行参保登记。

    加强资助对象参保动员工作，落实好分类资助参保政策。

第二十一条  城乡居民基本医疗保险费由税务部门进行征收，征收方式有自主申报方式、委托代征方式。

（一）自主申报方式。缴费人通过税务窗口、自助终端、电子税务局、“河北税务”微信公众号、微信、支付宝、河北移动APP、冀时办APP、经办银行等渠道办理缴费业务。

（二）委托代征方式。税务部门委托村（居）委会、乡镇（街道）政府、学校等代征机构代收费款。

第二十二条  参保人缴费后，在相应待遇期未开始前因个人原因需要办理终止参保的，可到税务部门申请办理退费，由医保经办机构复核后退付。待遇享受期开始后，个人缴费不再退回。

 

第五章  基金统收统支

 

第二十三条  城乡居民基本医疗保险执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。基金独立核算，纳入财政专户，实行收支两条线管理，任何单位和个人不得挤占挪用。

第二十四条  城乡居民基本医疗保险基金预算按照“收支平衡”的原则，由市级统一编制，原则上不得编制赤字预算。

各县区医保经办机构会同同级财政、税务部门合理确定本级基金年度收入情况，上报市级医保经办机构，市级医保经办机构编制全市基金收支预算草案，经省市两级财政、医保、税务部门审核通过后，报市政府审批，并按规定程序报市级人民代表大会（或常委会）审查和批准。经批准的预算，由市财政、医保、税务部门批复到市级经办机构和税务征收机构执行。

基金预算调整和基金决算编报程序与基金预算相同，基金预算不得随意调整，基金决算要按照“账实相符”的原则编制。

第二十五条  市级财政部门设立城乡居民基本医疗保险基金财政专户，用于归集税务征收个人缴费收入、各级财政补助收入、政府资助个人缴费收入、利息收入及其他应纳入的城乡居民基本医疗保险基金收入。

第二十六条  市级医保经办机构设立基金支出户，用于支付基金支出款项、接收财政专户拨入基金、暂存账户利息、原渠道退回基金等。账户利息按季度上缴至市级财政专户。

第二十七条  受委托的商业保险机构设立城乡居民基本医疗保险结算资金账户，专项用于接收市级经办机构按月拨入的结算资金、暂存账户利息收入、支付参保居民基本医疗保险待遇结算款。账户利息按季度上缴至市级财政专户。账户余额属城乡居民基本医疗保险基金，年末全部上缴市级财政专户。

第二十八条  基金市级统收。全市各级税务部门征收的居民医保个人缴费统一缴入市级国库，市级财政部门按旬将国库收到的保费收入转入市级财政专户。各级财政补助资金及政府资助个人缴费资金直接缴入市级财政专户。

第二十九条  财政部门确认城乡居民基本医疗保险费国库收入，向市级医保经办机构提供核算国库收入的原始凭证。市级医保经办机构按照参保年度确认保险费收入。

第三十条  基金市级统支。市级医保经办机构统一核定全市基金支出用款计划，市级财政部门将基金拨付到市级医保经办机构基金支出户，再由市级医保经办机构拨付给受委托商业保险机构城乡居民基本医疗保险结算资金账户，由商业保险机构对参保人员或定点医药机构支付结算款项。市级医保经办机构次月完成向市级财政部门的结报支出。

第三十一条  建立风险金制度。风险金滚存总额为当年城乡居民基本医疗保险筹资总额的10%。风险金由市级统一提取，在市级财政专户下进行管理。

第三十二条  强化基金风险控制。全市风险金外基金结余原则上不低于6个月支出水平，基金结余不足时，应对基金收支情况进行分析，适时调整待遇结算标准。基金缺口由风险金外的历年基金结余弥补，历年结余不足的启用风险金。

第三十三条  风险金使用程序。需动用风险金时，由市级医保经办机构提出申请，经医保、财政部门审核同意后报市政府审批。

第三十四条  建立市、县区责任分担机制。按照居民医保基金绩效考核有关规定确定市、县区两级政府共同承担基金收支平衡的责任。使用风险金以后仍有缺口的，由市、县区政府分担。

第三十五条  各级医保、财政部门应严格执行基金责任分担机制，将应负担资金及时上缴至市级财政专户。分担机制执行情况纳入年度绩效考核内容。

 

第六章  基本医疗保险待遇

 

第一节  基金支付范围

 

第三十六条  城乡居民基本医疗保险基金主要用于支付门诊统筹费用、一般诊疗费补助、家庭医生签约服务费用、高血压和糖尿病（以下简称“两病”）门诊用药费用、门诊慢特病费用、住院费用、缴纳大病保险费用及政策规定应由基金支付的其他费用。

第三十七条  城乡居民基本医疗保险基金支付范围按照国家、省基本医疗保险及生育保险药品目录、诊疗项目目录及医疗服务设施范围目录以及有关规定执行。

符合政策规定的医疗费用按甲、乙类分类管理，甲类按100%、乙类按95%分别计入基金支付范围。

第三十八条  普通病房（含新建病房、改造病房）住院床位费按省市县三级限价支付，其中省级每日最高床位费40元，市级每日最高床位费30元，县级每日最高床位费20元，低于每日最高限价的据实支付。新建病房、改造病房中监护病房、层流洁净病房按监护病房、层流洁净病房收费标准限价支付，低于每日最高限价的据实支付。

第三十九条  城乡居民基本医疗保险基金其他不予支付的范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的。

（二）应当由第三人负担的。

（三）应当由公共卫生负担的。

（四）在境外就医的。

（五）体育健身、养生保健消费、健康体检费用。

（六）国家、省规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。遇对经济社会发展有重大影响的，经法定程序，可作临时调整。

第四十条  诊疗目录中一次性物品实行分段计入统筹基金支付范围。实行限价（医保支付价格）管理的，计入值以实际价格与限价（医保支付价格）的最低值为准。无限价管理的，计入值不得超过实行限价管理的最高值。

参保居民使用一次性物品单件（套）计入值低于30元的， 100%计入基金支付范围；单件（套）计入值超过30元低于5000元的，按65%计入基金支付范围，最低不低于30元；单件（套）计入值超过5000元的，按50%计入基金支付范围，最低不低于3250元。

第四十一条  城乡居民基本医疗保险参保人的待遇享受期为参保年度全年。在一个待遇享受期内各项费用支出合并计算，基金最高支付限额为每人每年15万元。

 

第二节  普通门诊待遇

 

第四十二条  城乡居民基本医疗保险实施门诊统筹制度，政策范围内合规医疗费用起付标准50元，支付比例50%，年度最高支付限额65元。

第四十三条  一般诊疗费补助。对实施药品零差率销售的定点乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室实行一般诊疗费补助政策。基金按照每人每疗程（3天）8元给予补助，每人每年限补助2次。

第四十四条  家庭签约医生服务费。城乡居民基本医疗保险基金向提供参保居民“基础服务包”签约服务的家庭医生团队，按照签约每人每年不低于20元的标准支付家庭签约医生服务费，同时核减相应签约城乡居民的一般诊疗费补助。

第四十五条  “两病”门诊用药待遇。未享受高血压、糖尿病门诊慢性病待遇但需要采用药物治疗的“两病”参保居民，按相关规定纳入“两病”门诊用药保障范围后，在定点医疗机构门诊就医不设起付线，政策范围内统筹基金支付比例50%，年度最高支付限额高血压225元，糖尿病375元。

参保居民“两病”患者可同时享受普通门诊待遇。已享受高血压、糖尿病门诊慢性病待遇人员不再享受“两病”门诊用药待遇。

第四十六条  符合我市“白内障患者复明工程”条件的参保居民，在白内障复明工程定点医疗机构进行门诊复明手术的，按每例500元的标准给予补助。

 

第三节  门诊慢特病待遇和管理

 

第四十七条  我市参保居民门诊慢特病含门诊慢性病、门诊特殊疾病。

门诊慢性病第一类：心脏瓣膜病、心律失常、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、甲状腺功能异常、消化性溃疡、血小板减少性紫癜、骨髓增生异常综合征、高血压、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、心功能不全、脑血管病后遗症、慢性乙型肝炎、肝硬化、慢性肾小球肾炎、糖尿病、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、肾病综合征、肾功能不全。

门诊慢性病第二类：帕金森病、癫痫、重症肌无力。

门诊特殊疾病：血友病、再生障碍性贫血、重症精神症、恶性肿瘤门诊治疗、白血病门诊治疗、透析、器官移植（肾移植抗排异治疗、心移植抗排异治疗、肝移植抗排异治疗）、肺动脉高压。

（一）门诊慢性病第一、二类实行限额管理。门诊慢性病第一类范围内的各种疾病起付标准100元，基金支付80%，每人每年合并最高支付限额800元；门诊慢性病第二类范围内的各种疾病起付标准100元，基金支付80%，每人每年合并最高支付限额2400元。参保居民同时患有门诊慢性病第一、二类的，每人每年最高支付限额2400元。

参保患者年度内新评定门诊慢性病或由职工转城乡居民参保的，支付限额按照年度支付限额折算为每月额度乘以当年可享受月数确定。

（二）门诊特殊疾病医疗待遇按照住院标准执行，一年只负担一次起付标准，起付标准按就医最高级别定点医疗机构确定。

（三）尿毒症患者血液透析费用，每周基金支付不超3次，血液滤过每月基金支付1次。尿毒症血液透析费用（包括血液透析、血透监测、透析器、透析管路、穿刺针、普通肝素、生理盐水等）实行限价管理。根据所使用透析耗材的品牌、型号不同确定收费标准，以市内综合性三级甲等定点医疗机构每次350元～450元、其他定点医疗机构每次350元～430元计入基金支付范围，按70%支付。

腹膜透析液限价42元/袋（含碘伏帽1个），每日不超过8000ml，超额费用基金不予支付。

第四十八条  申报门诊慢特病待遇的参保居民，需按照有关规定进行网上申报。

门诊慢特病参保患者自认定之日起开始享受门诊慢特病待遇。

门诊慢特病和门诊统筹待遇不能同时享受，已取得门诊慢特病资格的参保居民，不再享受门诊统筹待遇。

建立门诊慢特病病种动态调整机制，根据我市慢特病发病情况适时调整。

建立门诊慢特病复评机制，经评估仍符合门诊慢特病评定标准的可继续享受待遇，未进行复查评估或复查评估不符合评定标准的终止待遇。具体复查评估标准另行制定。

第四十九条  职工、城乡居民基本医疗保险门诊慢特病资格互认。职工医保转城乡居民医保的，转换后次月起享受门诊慢特病医疗待遇。

第五十条  慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎门诊特殊治疗。

慢性乙型肝炎患者干扰素类药物门诊治疗不设起付标准，其中国家谈判药品、集采药品按相关规定付费，其余药品及诊疗项目费用按80%的比例支付，每月最高支付限额4000元，原则上医保统筹基金累计支付不超过12个月。

慢性丙型肝炎DAAs药物门诊治疗不设起付标准，DAAs药物先行自付20%后剩余部分基金支付70%；相关检测费用按80%的比例支付。根据慢性丙型肝炎基因分型设置不同最高支付限额，其中基因1b型每疗程最高支付限额4100元；基因1b型以外各型每疗程最高支付限额7800元，医保统筹基金累计支付不超过12周。

第五十一条  白血病、胃肠道间质瘤患者门诊治疗使用特殊药品甲磺酸伊马替尼（包括国产和进口）和尼洛替尼执行一个用药周期最高支付限额政策，报销比例为70%。最高支付限额按照省统一药品销售价格、用药周期依据慈善赠送政策进行调整。

特殊药品甲磺酸伊马替尼（包括国产和进口）和尼洛替尼的评估、使用由指定医疗机构、指定责任医师负责，初次使用的患者需携带相关资料到所属医保经办机构办理备案。

第五十二条  苯丙酮尿症参保患者到指定定点医疗机构购买不含苯丙氨酸成分的米、面、奶粉、蛋白粉等特殊食品（国产）及血苯丙氨酸监测和体检费用，不设起付标准，基金支付70%，每人每年最高支付限额1.4万元，医保统筹基金累计最高支付限额不超过19万元。

苯丙酮尿症患者应由指定的定点医疗机构确诊并出具诊断证明，报医保经办机构备案。

 

第四节 住院医疗待遇

 

第五十三条  参保居民住院统筹基金起付标准根据定点医疗机构级别确定。在省内及北京市、天津市直接定点医疗机构就医起付标准：一级定点医疗机构（含乡镇卫生院、社区卫生服务中心）100元；二级定点医疗机构500元；三级定点医疗机构1500元。在省外定点（不含北京市、天津市直接定点）医疗机构异地就医起付标准：一级定点医疗机构（含乡镇卫生院、社区卫生服务中心）500元；二级定点医疗机构1000元；三级定点医疗机构2000元。

第五十四条  参保居民在省内及北京市、天津市直接定点医疗机构就医政策范围内基金支付比例：一级定点医疗机构（含乡镇卫生院、社区卫生服务中心）90%；二级定点医疗机构75%；三级定点医疗机构60%。在省外定点（不含北京市、天津市直接定点）医疗机构异地就医基金支付比例：一级定点医疗机构（含乡镇卫生院、社区卫生服务中心）70%；二级定点医疗机构60%；三级定点医疗机构50%。

第五十五条  依法合规生育的参保女性，可享受生育医疗待遇。生育医疗费用实行定额结算，结算标准为：顺产（含侧切、吸引产等）500元，剖宫产1000元。已享受职工生育保险待遇的不再享受城乡居民生育医疗待遇。

第五十六条  参保居民因同一疾病3日内市内转院负担一次起付标准，起付标准按高级别定点医疗机构确定。

第五十七条  参保居民因恶性肿瘤在市内住院治疗的，在自然年度内个人负担一次起付标准。

第五十八条  参保居民住院治疗过程跨待遇享受期的，按出院时间确定其医疗保险待遇支付年度。参保居民可自愿在上一个待遇享受期结束时办理住院费用结算手续，并重新办理入院，只负担一次起付标准，住院费用按不同参保年度分别计算。

 

第七章  医疗服务与就医管理

 

第五十九条  城乡居民基本医疗保险实行定点医药机构协议管理。定点医药机构协议管理办法由市医保部门确定，医保经办机构与定点医药机构按照属地原则实行协议管理。

第六十条  城乡居民基本医疗保险实行信息化、网络化管理，应用统一的信息管理系统，依托医保电子凭证（社会保障卡）实行联网直接结算。

定点医药机构要完善HIS系统，建立医疗保险结算网络。

参保居民在定点医疗机构就医，须主动使用医保电子凭证（社会保障卡）。

第六十一条  定点医药机构应当成立相应的管理部门，配备专（兼）职管理人员，建立和完善医疗保险内部管理制度，严格执行城乡居民基本医疗保险政策和服务协议，做好城乡居民基本医疗保险管理和服务工作。

第六十二条  定点医疗机构应严格执行城乡居民基本医疗保险政策，规范医疗服务行为；要严格掌握入院、出院标准，不得无故拒绝、推诿或滞留参保居民；在为参保居民提供医疗服务时，应当做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费；一般应使用基本医疗保险支付范围内的药品、诊疗项目、医疗服务设施，其中，一、二、三级公立定点医疗机构使用基本药物应分别达到90%、80%、60%左右，根据临床用药需求优先使用集中带量采购中选药品和耗材，必需使用属个人自费的药品、诊疗项目、医疗服务设施和昂贵特殊医用材料的，应事先征得参保居民或者其近亲属、监护人的同意并签字，如患者病情危急需立即实施救治的，应在救治后履行书面告知义务；要严格遵守药品处方限量管理规定，主动为参保居民提供每日医疗费用明细清单。

第六十三条  定点医疗机构在收治参保居民住院时，应认真核验患者身份，必须做到人、凭证（卡）相符，并及时准确上传参保居民就医相关信息。医疗服务行为发生后24小时内无故未及时上传信息的，医疗费用由定点医疗机构承担。

第六十四条  参保人员在市域内定点医疗机构住院，因所住医疗机构条件所限，在不转院的情况下需要到市域内其他定点医疗机构进行检查、治疗（不含购药）的，应由医疗机构医保科填报《外检外治审批表》报参保地医保经办机构核准。未经核准所发生的医疗费用，统筹基金不予支付。

参保人员办理异地就医备案后，异地住院期间因就诊医疗机构条件所限，需要到就医地其他异地联网定点医疗机构检查、治疗（不含购药）的，需由住院所在医疗机构出具相关证明材料，检查治疗费用先由个人现金垫付，待出院后回参保地医保经办机构结算。

第六十五条  参保居民出院前，定点医疗机构应让参保居民或其亲属核实住院费用并签字，未经核实签字的医疗费用，统筹基金一般不予支付。医保患者在定点医疗机构死亡的，定点医疗机构应在24小时内上传死亡信息和本次住院医疗费用信息。未及时上传信息所造成的损失由医疗机构承担。

第六十六条  门诊处方量。门诊处方每次一般不超过7日量；急诊处方每次一般不超过3日量。治疗慢性疾病的一般常用药品可用于长期处方。根据患者诊疗需要，长期处方的处方量一般在4周内；根据慢性病特点，病情稳定的患者适当延长，最长不超过8周。

第六十七条  门诊慢特病携药量。已取得门诊慢特病待遇的参保居民，就医携药量西药、中成药处方量一般在4周内（药品最小包装超过规定天数的除外），病情稳定的患者最长不超过12周；中草药、中药饮片（含配方颗粒）不超过15日量。

第六十八条  超过4周的长期处方，医师应当严格评估，强化患者教育，充分告知用药风险，并在病历中记录，患者通过签字等方式确认。

医疗用毒性药品、放射性药品、易制毒药品、麻醉药品、第一类和第二类精神药品、抗微生物药物（治疗结核等慢性细菌真菌感染性疾病的药物除外），以及对储存条件有特殊要求的药品不得用于长期处方。

参保居民到定点医疗机构就诊时，接诊医师应严格核对患者身份，做到合理用药，合理检查。严禁搭车开药、超量开药、重复开药、不合理检查等违规行为发生。注射剂必须于院内使用（胰岛素除外）。

定点医疗机构要将门诊处方、门诊慢特病处方单独保管，保管年限不得低于2年。定点医疗机构应依据《处方管理办法》《河北省长期处方管理规范实施细则（试行）》对处方进行检查，对无资质开长期处方和无正当理由开具超量处方的医师提出警告，按相关规定给予处理，并向医保经办机构备案。

第六十九条  出院带药量。急性疾病不得超过7日量，慢性疾病不得超过15日量，中草药中药饮片（含配方颗粒）不得超过7日剂量，胰岛素1支量，定点医疗机构不得为参保居民带注射剂及与病情无关的药品。定点医疗机构应严格执行出院带药限量规定，并应在出院当日结清个人应负担的医疗费用。出院超量带药以及出院时开出的治疗、检查项目费用，统筹基金不予支付。

第七十条  参保居民因意外伤害需住院治疗，符合政策规定的医疗费用，统筹基金予以支付。定点医疗机构收治因意外伤害住院的参保居民时，首诊医师要如实填写意外伤害经过，做好病历记录，参保居民或其家属2日内报受委托的商业保险机构备案，经受委托的商业保险机构审核通过后，定点医疗机构可以联网直接结算。

第七十一条  参保居民到异地定点医疗机构门诊就医无需备案，在已开通异地就医的门诊定点医疗机构可直接结算。

第七十二条  参保居民到省外定点医疗机构住院需要在就医前进行备案。如遇病情紧急等特殊情况可先行住院，自入院之日起10日内补办备案。

第七十三条  参保居民到省外住院治疗的，可直接通过河北省医疗保障局微信公众号、“河北智慧医保”微信小程序、“国家医保服务平台”APP先行办理“临时外出就医”备案，在国家联网定点医疗机构就医，医疗费用直接划卡结算。“临时外出就医”备案仅限当次异地住院使用，再次外出就医需重新申请备案。

第七十四条  在省外长期居住的参保居民，可直接通过河北省医疗保障局微信公众号、“河北智慧医保”微信小程序、“国家医保服务平台”APP先行办理“异地长期居住”备案，在国家联网定点医疗机构就医，医疗费用直接划卡结算。原则上半年内不得再次变更就医地，确需到备案地以外就医的，应按“临时外出就医”程序备案并执行相应的待遇政策。

第七十五条  参保居民因特殊情况未能在定点医疗机构直接结算，经参保地医保经办机构审核，合规医疗费用予以结算。

第七十六条  未经备案到省外或国家医疗保障信息平台中未能查询的定点医疗机构就医的医疗费用，医保基金不予支付。

第七十七条  大中专院校在校学生在户籍地、实习地医疗机构住院治疗的，均可享受与参保地同等级别医疗机构相同的起付标准、支付比例待遇。

 

第八章  医疗费用结算

 

第七十八条  城乡居民基本医疗保险基金按照自然月份与定点医药机构实施结算。

第七十九条  各级医保经办机构及受委托的商业保险机构负责对所属定点医药机构医保结算数据进行逐级审核，通过国家医疗保障信息平台进行月结算。

第八十条  市级医保经办机构每年初按照上年度基金手工结算的月均支出额，向受委托的商业保险机构拨付结算周转金，年末剩余周转金应归还基金财政专户。

第八十一条  乡镇卫生院、社区卫生服务中心负责村卫生室、社区卫生服务站门诊统筹费用和一般诊疗费补助的审核、汇总、上报、支付工作。

乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心、社区卫生服务站要在显著位置设立公示栏。每月10日前将参保居民一般诊疗费补助实际发生额进行公示，公示7天无异议后再行报送。

第八十二条  参保居民就医费用因特殊情况以现金垫付的，治疗结束后持医保电子凭证（身份证或社会保障卡复印件）、收费票据、诊断证明、费用明细总清单、国有银行开户的个人结算型银行卡（或存折）、相关资料（涉及使用限制性用药时，另需提供住院病历复印件）到参保地受委托的商业保险机构结算，待遇结算款按转账方式向参保居民支付。

第八十三条  受委托的商业保险机构应按月将《城乡居民基本医疗保险手工结算汇总表》报所在地医保经办机构审核，审核通过后由市级医保经办机构按月将结算款项拨付给受委托的商业保险机构。

 

第九章  承办服务与管理

 

第八十四条  受委托的商业保险机构具体负责城乡居民基本医疗保险费用结算。

第八十五条 承办城乡居民基本医疗保险的商业保险机构，应当具备的基本条件参照国家银保监会《保险公司城乡居民大病保险业务管理办法》执行，通过政府采购程序确定。

第八十六条 医保部门应与受委托的商业保险机构签订保险合同，明确双方责任权利和义务，合作期限原则上不低于3年。合同期内因医疗保障政策调整导致履行条件发生变化的，可补充、终止或解除合同。受委托的商业保险机构终止或解除合同须提前6个月书面告知。

第八十七条  受委托的商业保险机构要建立健全内控机制，严格执行城乡居民基本医疗保险政策，加强对定点医疗机构和参保居民医疗费用的审核，不得扩大或缩小报销范围。

第八十八条  受委托的商业保险机构负责定点医疗机构诊疗真实性、治疗规范性和费用合理性的审核；参保居民市外就医的稽查；手工结算医疗费用的审核支付等工作。

第八十九条  受委托的商业保险机构应依据《社会保险基金财务制度》和《社会保险基金会计制度》进行财务核算，定期将财务报表报送市医保部门，加强运行情况监测，完善医保统计分析。受委托的商业保险机构应保障城乡居民基本医疗保险数据、信息的完整、安全。

第九十条  市医保部门要以经办水平和参保人满意度为核心，每年对受委托的商业保险机构的经办服务和管理情况进行绩效考核和评估，根据评估结果决定是否继续与其进行合作。

第九十一条  市医保部门每年对受委托的商业保险机构使用医保基金的情况进行审计，并出具完整规范的审计报告。

第九十二条  受委托的商业保险机构与医保部门发生争议，由双方协商解决。协商不成的，可向合同签订地人民法院提起诉讼。

第九十三条  受委托的商业保险机构开展医保经办业务存在违法违规行为的，应立即终止保险合同，并由医保部门、银保监机构依据《中华人民共和国保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》及有关规定给予处罚，涉嫌犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。

 

第十章  基金监管

 

第九十四条  建立信息公开、社会多方参与的基金监管机制。定期向社会公开城乡居民基本医疗保险基金收入、支出、结余等情况，接受社会监督。

第九十五条  压实医药机构使用医疗保险基金主体责任、卫生健康部门行业主管责任、医保部门监管责任、市县政府属地责任。落实卫生健康、公安、市场监管、药品监管、审计等有关部门协同监管责任。运用智慧医保智能审核系统，强化监控和审核，加强对基金使用的管理和监督。严肃查处定点医药机构、参保人员、受委托的商业保险机构违法违规行为。

第九十六条  加强对定点医药机构医疗行为和医疗费用的监管，实现医保基金全领域、全流程、全方位监管。推进基金监管常态化、制度化、精细化，加强对定点医药机构购销存和财务监管，购销存系统与医保智能监控系统实现实时对接，实现基金监管向“管服务、管技术、管价格”转变。

第九十七条  城乡居民基本医疗保险相关单位及个人有以下行为的，依照《医疗保障基金使用监督管理条例》及有关规定给予处罚，涉嫌犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。

（一）定点医药机构及其工作人员未遵循定点服务协议、医保医师（护士）管理办法等规定。在使用基金为参保居民提供医药服务过程中，存在违法违规行为并造成基金损失的。

（二）医保经办机构、受委托的商业保险机构及其工作人员采取伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，以骗取基金为目的，造成基金损失的。

（三）参保居民弄虚作假，采取隐瞒、欺诈等手段，以骗取基金为目的，造成基金损失的。

第九十八条  贯彻执行举报奖励制度，公民、法人、社会团体组织及医疗保障社会义务监督员可通过到访、来电、信函、网络等形式进行举报。

经核实举报内容属实且有意愿接受奖励的举报人（各级医保部门、监督管理机构及经办机构工作人员除外）可获得举报奖励金。

 第十一章  附则

 

第九十九条  城乡居民基本医疗保险的筹资、待遇等标准，由市级医保部门会同市级财政部门根据我市实际情况适时调整。

第一百条  城乡居民大病保险实施办法另行制定。

第一百零一条  本细则自2022年1月1日起施行。现行政策与本细则规定不符的，按照本细则执行。