城镇职工医疗保险结算待遇政策解答

1、城镇职工基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额是多少？

城镇职工基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为12万元。

2、城镇职工基本医疗保险待遇支付范围包括哪些？

城镇职工基本医疗保险待遇支付范围包括：符合支付规定的住院、门诊及门诊慢性病医疗费用。

3、城镇职工基本医疗保险市内住院起付标准及报销比例是怎样规定的？  

符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费用，按照以下标准报销：

4、城镇职工基本医疗保险市外住院起付标准及报销比例是怎样规定的？

符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费用，按照以下标准报销：

5、城镇职工基本医疗保险参保人员因癌症放化疗住院，起付标准是怎样规定的？

城镇职工基本医疗保险参保人员因癌症放化疗住院治疗，在自然年度内负担一次起付标准。

6、城镇职工基本医疗保险门诊医药费报销比例是怎样规定的？年度最高支付限额是多少？

门诊医药费统筹基金的起付标准为300元，起付标准以上符合规定的基本医疗支付范围内费用，统筹基金支付30%，异地就医降低5%。年度最高支付限额为1200元。

7、城镇职工基本医疗保险门诊慢性病的报销比例是怎样规定的？

（1）在门诊慢性病病种统筹基金年度限额内，符合病种支付范围的医疗费用，统筹基金支付80%，（特殊乙类药品需先自付20%）。退休人员增加3%，异地就医降低5%；

（2）血友病、再生障碍性贫血、重性精神病、恶性肿瘤、白血病、尿毒症透析、器官移植（限肾、肝、心脏移植术后）、动脉型肺动脉高压符合病种支付范围内的医疗费用统筹基金支付90%（特殊乙类药品先自付20%，再按照90%的比例支付），退休人员增加3%，异地就医降低5%。

8、城镇职工基本医疗保险尿毒症门诊血液透析费用报销时有限价规定吗？

尿毒症门诊血液透析费用（包括血液透析、血透监测、透析器、透析管路、穿刺针、普通肝素、生理盐水、透析护理包等）实行限价管理。根据所使用透析耗材的品牌、型号确定不同收费标准，三级定点医疗机构350元-450元/次，其他定点医疗机构350元-430元/次，计入基金支付范围，超额费用统筹基金不予支付。

9、城镇职工基本医疗保险门诊单纯白内障人工晶体植入术报销是怎样规定的？

门诊单纯白内障人工晶体植入术符合基本医疗支付范围内的医疗费用按照住院标准报销，最高支付限额为2000元，人工晶体最高限价1000元/个。

10、城镇职工基本医疗保险参保人员享受门诊慢性病待遇后，还能享受门诊统筹待遇吗？

城镇职工基本医疗保险参保人员不能同时享受门诊慢性病与门诊统筹待遇。已取得门诊慢性病资格的参保人员，停止享受门诊统筹待遇。

11、城镇职工基本医疗保险参保人员未能划卡结算的住院费用，报销时需要提供哪些材料？

（1）社保卡复印件或身份证复印件或医保电子凭证；

（2）住院发票原件（盖章有效）；

（3）汇总明细清单原件（盖章有效）；

（4）诊断证明原件（加盖诊断证明专用章）；

（5）住院病历复印件（包括首页、入院记录、出院记录、检查化验单、手术记录、高值耗材条形码、长期医嘱和临时医嘱）；

（6）异地就医前需办理异地备案手续。

注：如社保卡金融账户未开通的，提供本人名下农行银行卡复印件

12、城镇职工基本医疗保险参保人员未能划卡结算的门诊医药费报销需要提供哪些材料？

（1）社保卡复印件或身份证复印件或医保电子凭证；

（2）门诊发票原件（盖章有效）；

（3）门诊明细清单原件；

（4）门诊处方底方；

（5）有限定支付范围的药品及诊疗项目所需要提供的其他相关材料；

（6）异地就医前需办理异地备案手续。

注：如社保卡金融账户未开通的，提供本人名下农行银行卡复印件

 

13、城镇职工基本医疗保险参保人员外检外治医药费报销需要提供哪些材料？

（1）社保卡复印件或身份证复印件或医保电子凭证；

（2）外检外治审批表原件（盖章有效）；

（3）发票原件（盖章有效）；

（4）若开具药品，需提供药品处方底方。

注：如社保卡金融账户未开通的，提供本人名下农行银行卡复印件

14、城镇职工基本医疗保险参保人员异地就医划卡与当地就医结算有区别吗？

城镇职工基本医疗保险参保人员异地就医划卡与当地就医结算有区别，主要区别是参保人员在当地就医执行河北省的医保目录，而异地就医执行就医地的医保目录，产生待遇差属于正常现象，出现的待遇差不予退补。

15、参保人员到北京、天津的哪些定点医院就医与我市同级别定点医院就医享受相同的报销比例？

参保人员到北京15家定点医院、天津15家定点医院就医与我市同级别定点医院就医享受相同的报销比例。定点医院名单如下：

（1）北京市：首都医科大学附属北京儿童医院、中国人民解放军总医院第七医学中心（陆军总医院）、北京大学第一医院、首都医科大学附属北京同仁医院、中日友好医院、北京大学第三医院、北京大学人民医院、首都医科大学附属北京安贞医院、中国医学科学院阜外医院、北京大学肿瘤医院、北京协和医院、中国人民解放军总医院、中国医学科学院肿瘤医院、中国人民解放军空军特色医学中心（空军总医院）、北京积水潭医院；

（2）天津市：天津市肿瘤医院、天津泰达国际心血管病医院、中国医学科学院血液病医院、天津医科大学总医院、天津市人民医院、天津市第一中心医院、天津市第三中心医院、天津市胸科医院、天津市环湖医院、天津市儿童医院、天津市中心妇产科医院、天津市眼科医院、天津医科大学口腔医院、天津中医药大学第一附属医院、天津医科大学朱宪彝纪念医院（天津医科大学代谢病医院）。

16、城镇职工基本医疗保险参保人员在定点医疗机构做新型冠状病毒肺炎核酸检测的费用可以报销吗？

自2020年9月10日起，城镇职工基本医疗保险参保人员住院做新型冠状病毒肺炎核酸检测的费用可以报销，门诊做此项检测的费用不予报销。

17、中药配方颗粒是否属于我市城镇职工基本医疗保险报销范围？

由四川新绿色、北京康仁堂、华润三九、神威药业、广东一方制药、江阴天江药业、石家庄以岭药业、石药集团8家企业生产的573种中药配方颗粒属于我市城镇职工基本医疗保险报销范围，其他厂家生产的中药配方颗粒不予报销。

 

18、城镇职工基本医疗保险参保人员出院带药量是如何规定的？

急性疾病不得超过7日量，慢性病不得超过15日量，中草药不得超过7日剂量，定点医疗机构不得为参保人员带注射剂（针剂）及与病情无关的药品。出院超量带药以及出院时开出的治疗、检查项目费用，统筹基金不予支付。

19、城镇职工基本医疗保险参保人员门诊慢性病开药量是如何规定的？

门诊慢性病患者每次门诊西药、中成药携药量可达到2个月，疫情防控期间，最长可放宽到3个月；中草药携药量不超过15天。

20、城镇职工基本医疗保险参保人员个人账户使用范围包括哪些？

（1） 参保人员本人在定点医疗机构就医购药时的费用，包括：就医时的个人自付费用；各类药品费用；符合医保目录的诊疗目录和医疗服务设施费用；中医治未病、体检、接种疫苗发生的各类药品、诊疗目录和医疗服务设施费用；

（2） 参保人员本人在定点零售药店购买各类药品、经卫生部门批准的消杀类产品费用；

（3） 按照《关于扶持和促进中医药事业发展的实施意见》（冀政〔2009〕193号）要求，允许有资质的定点零售药店聘请有职业资格的老中医举办坐堂医诊所，可以支付参保人员本人购买中药饮片及药材的费用；

（4） 参保人员死亡的，个人账户余额可一次性支付给其法定继承人或指定受益人；没有法定继承人或指定受益人的，资金划入统筹基金；

（5） 异地安置的退休人员，个人账户余额经本人申请可一次性支付给本人；此后的个人账户资金经本人申请、统筹地区医保经办机构核准后，可按规定定期划转至本人社保卡金融账户或指定的银行账户；

（6） 跨统筹地区就业或其他原因流动的参保人员，在办理医疗保险关系转移手续时，经本人申请可将个人账户余额支付给本人。

21、已经办理了长期异地安置备案手续的城镇职工基本医疗保险退休参保人员可以提取个人账户金额吗？

已经办理了长期异地安置备案手续的城镇职工基本医疗保险退休参保人员，每年可以提取一次个人账户余额，前往所辖区医保经办机构办理，具体需携带以下材料：

① 参保职工身份证复印件；

② 参保职工社保卡复印件（社保卡银行功能必须开通状态）；

③ 代办人员身份证复印件（若本人办理，无需此项材料）。