2019年全市医疗保障工作的总体要求是：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会精神，认真落实中央经济工作会议、落实省委九届八次全会和市委十二届三次全会部署，深入落实国家和省医疗保障工作会议要求，以深化改革为统领，坚持以人民为中心的发展理念，坚持稳中求进工作总基调，以“保基本、防风险、可持续、推改革、惠民生”为工作总目标，统筹推进医保基金监管、医疗保障扶贫、药品带量采购、医疗保障服务等各项工作，着力解决“看病难、看病贵”的问题，顺应群众期盼，回应社会关切，不断提升人民群众的获得感、幸福感和安全感，奋力开创医疗保障事业发展新篇章。

       一、着力防范化解医疗保障领域重大风险，确保医疗保障制度安全平稳运行

       把严厉打击欺诈骗保作为首要任务，集中查办各类案件线索，坚持“零容忍”，持续加大打击力度，始终保持高压态势。认真抓好《严防欺诈骗取医疗保障基金行为实施方案》的组织落实，对所有定点医药机构进行督导检查，聚焦重点问题开展专项治理；鼓励社会力量参与监管，落实举报奖励制度，建立举报线索督办、反馈和保密机制，形成部门协同、群众参与、社会监督的良好态势。逐步推进对违规行为人列入诚信黑名单，限制其高消费行为。努力实现专项行动后杜绝发生欺诈骗保行为的目标。组织各级医保经办机构深入排查梳理内控风险点，全面落实基金安全责任制。加强城镇职工医保基金、城乡居民医保基金和生育保险基金运行分析与动态监测，建立健全预警机制，确保基金安全平稳运行。

       二、扎实做好医疗保障精准扶贫，切实减轻贫困人口就医负担

       落实国家和省《医疗保障扶贫三年行动实施方案（2018-2020年）》的要求，确保各项任务目标实现和政策措施落地。扎实做好2018年度国家扶贫成效考核反馈问题整改工作。举一反三，精准施策，堵塞漏洞，补短板。在全面落实贫困人口参保率100%、个人参保缴费全额资助、“一站式”直接结算、县域内住院政策范围内报销比例不低于90%、慢性病随时申报每月集中评审等医保扶贫政策基础上，进一步完善经办管理措施，提升管理服务水平。

       三、进一步完善医疗保障制度，不断提高基金使用效益

         按省统一安排，完善医疗救助制度和体系建设。全面完成年度参保扩面任务。做好国家全面推开生育保险和职工基本医保合并实施各项准备工作。继续推进长期护理保险试点。进一步完善按病种分值付费支付方式改革。开展日间手术试点。加强医疗保障基金预算管理，合理编制预、决算，强化预算执行，提高基金使用效益。

       四、探索推进集中带量采购，努力把药品耗材的价格降下来

       按省药品集中带量采购工作部署，配合省医保局开展好药品集中带量采购工作。省集中采购以外的，全部依规集中采购，实现药品耗材采购规范化管理。

       五、探索建立目录动态调整机制，把更多救命救急的好药纳入医保

       根据我省目录调整办法，探索建立门诊慢性病和门诊大病医保药品目录动态调整机制。按照省统一安排,梳理我市医保诊疗项目、服务设施目录，与国家基准编码库对接，并在全市统一规范使用。

       六、深化医疗服务价格改革，使医疗服务价格更趋合理

       深入研究在大医疗保障体制下医疗服务价格管理问题，根据省医疗价格管理规定，修订完善我市价权范围内的医疗服务价格管理制度规定。动态调整医疗服务价格，逐步理顺医疗服务比价关系，提高医疗服务收入在医院总收入中的比重。加强高值医用耗材价格管理，降低医用耗材价格。

       七、不断强化协议管理，切实规范定点医药机构的服务行为

       把强化协议管理作为规范定点医药机构服务行为、维护参保人权益、确保医保基金安全的重要抓手，按照全省统一的定点医药机构协议管理办法和协议管理文本，组织市县两级医疗保障部门对所有医保定点医药机构进行排查，并重新签订协议，确保新协议签订率达到100%。进一步简化定点医药机构协议管理流程，优化结算方式，改善服务质量。推行全省定点医药机构诚信互认，加快建立定点医药机构基础数据报送、“一票否决”退出等机制。

       八、着力优化就医结算服务，进一步完善异地就医直接结算办法

       加强与京津两地的沟通对接，继续有序扩大异地就医定点医疗机构范围，将全市符合条件的二级及以上公立综合医疗机构和更多的异地就医较为集中的部分乡镇卫生院纳入异地就医结算定点范围。全面落实“简化备案纳入一批、补充证明纳入一批、便捷服务纳入一批”的要求，提高外出农民工和外来就业创业人员跨省异地就医直接结算备案率。扩充备案渠道，积极推进网络、手机APP、电话传真等备案方式，逐步实现备案服务“不见面、零跑腿”。加强就医地医疗费用监管，明确就医地管理责任，将跨省异地就医全部纳入就医地智能监控和协议管理范围，充分发挥智能监控系统在医疗费用监管中的作用。

       九、深化“放管服”改革，努力改善医疗保障服务体验

       按照国家、省医保系统制订的权力清单、责任清单和政务服务事项通用目录清单，实行清单管理。大力加强窗口作风建设和窗口队伍建设，提升服务能力和水平，为群众提供优质、便捷、高效的医疗保障服务。推进“互联网+医保”应用。推行医疗保障服务“一网通办”，实现清单内事项网上可办率不低于70%。努力提升依法行政能力，强化法治思维，严格依法依规办事，积极开展依法行政理论学习，提升依法行政能力。

       十、加快推进信息化建设，为医保事业发展提供有力支撑

       严格医疗保障基金智能化监管工作，完善智慧医保平台建设，实现系统平稳运行。结合重新签订服务协议的契机，强力推进医疗数据上传工作，逐步实现利用科技手段提升基金管理水平。按照省统一部署，做好全省一体化医保信息平台的对接工作。高度重视参保人健康数据和医保信息数据安全，防止泄密，在与商业保险公司、信息网络公司合作中，全部签订保密协议。

       十一、坚持全面从严治党，为医疗保障事业创新发展提供坚强保障

       坚持用习近平新时代中国特色社会主义思想武装头脑、指导实践，树牢“四个意识”，坚定“四个自信”做到“两个维护”，把旗帜鲜明讲政治贯穿到医疗保障工作的各个环节和方方面面。扎实开展“三深化、三提升”活动，持续改进工作作风，坚决反对和克服形式主义、官僚主义。加强医保业务学习和培训，全面提升履职尽责能力，争当医保领域的行家里手。牢固树立抓好从严治党是本职、不抓从严治党是失职的观念，推动全面从严治党主体责任的常态化、制度化、规范化。全面加强党风廉政建设，严格落实中央八项规定精神。深入实施党支部质量提升工程，切实发挥战斗堡垒作用。坚持“一岗双责”，推进全面从严治党向基层延伸。

                                                                                                                秦皇岛市医疗保障局

                                                                                                                      2019年3月7日