2024年，秦皇岛市医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大和二十届二中、三中全会精神，全面落实中央、省、市经济工作会议部署，按照党中央、国务院以及省委省政府和市委市政府的决策部署，稳中求进、深化改革，将学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育和党纪学习教育成果转化为医保改革发展惠民实效，推动医疗保障事业步入新征程。

一、基本医疗保险稳健运行

（一）职工基本医疗保险（含生育保险）

截至2024年12月底，全市职工基本医疗保险参保91.67万人，比上年略有下降。基金收入47.72亿元（其中统筹基金35.98亿元，个人账户11.74亿元），比上年同期44.1亿元增加3.62亿元，增长8.21%。基金支出41.39亿元（其中统筹基金29.93亿元，个人账户11.46亿元），比上年同期39.66亿元增加1.73亿元，增加4.36%。本年结余6.33亿元（其中统筹基金6.05亿元，个人帐户0.28亿元），全市累计结余80.58亿元（其中统筹基金64.68亿元，个人帐户15.9亿元），统筹基金累计结余可支付26个月。

（二）城乡居民基本医疗保险

截至2024年12月底，城乡居民基本医疗保险参保194.29万人，比上年末200.10万人减少5.81万人。基金收入 20.23亿元，比上年同期23.64亿元减少3.41亿元，减少14.42%。基金支出20.11亿元，比上年同期21.08亿元减少0.97亿元，减少4.6%；当年结余0.12亿元，累计结余6.17亿元，累计结余可支付3.8个月。

二、医保助力乡村振兴成效显著

我市围绕“基本医疗有保障”扎实开展救助工作。一是困难人群参保全覆盖。严格按照农业农村及民政部门提供的脱贫人口、特困、低保等参保资助对象名单进行参保标注，同时对每期新增和减出人员信息及时进行医保系统比对核查，确保参保数据精准、及时、全覆盖。截至2024年12月底，农业农村及民政部门认定在册的 118178 名脱贫人口、特困人员、低保对象等参保资助对象100%全部参保，政府资助个人缴费3415.64万元。二是“一站式”直接结算平稳运行。截至2024年12月底，全市脱贫人口、防贫监测对象、特困、低保等困难人群享受医疗保障救助待遇423431人次，医疗救助支出11512.76万元。

三、异地就医直接结算便捷群众生活和工作

截至2024年底，跨省异地就医定点医药机构2500家，其中异地就医定点医疗机构810家，跨省异地就医定点零售药店1690家。

2024年，全市住院费用跨省直接结算4.92万人次，基金支付6.33亿元，比2023年结算人次增长21.65%，基金支付同比增长11.02%；全市门诊(包含普通门诊、门诊慢特病、药店购药)费用跨省直接结算94.13万人次，基金支付1.04亿元，比2023年结算人次增长54.52%，基金支付同比增长99.83%。

五、医保药品目录扩容惠及更多患者

《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2024年）》收载西药和中成药共3159种，西药1765种，中成药1394种。另外，还有基金可以支付的中药饮片892种。其中2024年目录新增91种，涵盖肿瘤、慢性病、罕见病、儿童用药等多个领域，包括西药2种、谈判西药73种、谈判中成药11种、竞价药品5种，涵盖肿瘤、慢性病、罕见病、儿童用药等多个领域。

六、支付方式改革减少患者看病就医负担

持续深化按病种分值付费改革。一是持续推进省DIP统一病种目录库落地，按省统一病种目录库要求，结合国家2.0新版病种目录库完成了我市病种目录库的测算（主目录库4304个核心病种、963个综合病种，17个基层病种,10个双侧手术病种），2.0版病种目录库已应用于月预结算。二是完成2023年度DIP清算工作，结合2023年全年DIP实际运行情况，出台了《秦皇岛市医疗保障局关于印发DIP 病种目录库动态调整暂行方案的通知》，对DIP病种目录进行了优化调整，增加了核心病种600个，并引入辅助目录，细化分型442个，支付更加科学精准。三是持续优化DIP支付合理性，针对病种目录库、医疗机构系数等核心要素不断完善，印发了《按病种分值付费医疗机构DIP差异系数实行动态调整机制的方案》对原系数方案进行了进一步优化。四是推进特例单议制度，完成2023年度特例单议专家审核工作，并在我局网站进行公示，按省特例单议病例线上盲审要求及时完成了系统对接，召开培训会指导并督促医疗机构专家开展线上审核工作，此项工作开展以来省局印发两次通报表扬，我市相关医疗机构及评审专家受到省局的肯定及表扬。五是加强DIP付费的审核管理，通过引入第三方为我市DIP付费改革审核工作赋能，印发《秦皇岛市医疗保障局关于2024年住院结算清单审核工作安排通知》，完成了2024年度疑点数据初审工作。

七、价格改革和招标采购推动“三医”协同发展

加强药品耗材集采管理。进一步扩大药品、医用耗材品种范围，减轻百姓医药费用负担。截止2024年底，已落地国家、省、省际联盟集采药品749种、医用耗材263种。药品价格平均降幅56.67%，耗材价格平均降幅70.4%。实施集采配套政策，2024年拨付集采预付金2.79亿元，减轻医疗机构回款压力。拨付医疗机构集采医保结余留用资金1.12亿元，其中60%-70%用于医务人员的薪酬发放，30%-40%用于医疗机构发展。对各医疗机构采高不采低、采非不采中情况进行动态监测，强化挂网产品执行情况监测管理。2024年，共核查数据5万余条，约谈提醒医疗机构49家，停止采购非中选产品110种。

优化调整医疗服务价格。2024年，在保障医保基金平衡运行的前提下，利用合理下调检查检验项目价格的空间，专项调整护理、手术等技术劳务价值为主的价格项目。2024年，专项调整医疗服务价格12次，重新核定上调手术治疗类医疗服务价格项目1474项；提高护理、抢救等技术劳务占比高的医疗服务价格项目16项，医疗机构年增加收入约2834.57万元。按照国家医保局开展的价格治理专项行动要求，调整地区差异较大的检查检验类项目价格，降低“血栓弹力图”等46项检查检验项目价格，最大降幅达67.82%。通过有升有降调整医疗服务项目价格，调动医务人员积极性，促进医疗服务高质量发展。

八、医保基金监管保障基金安全

2024年，我市共追回医保基金6290.56万元，行政处罚154.98万元，3家定点医疗机构涉嫌欺诈骗保，涉嫌骗保参保人2人，移交公安机关3家定点医疗机构参保人2人，移交卫生健康委1家。通过智能监管子系统挽回医保基金损失1022.64万元。