秦皇岛市医疗保障局

关于《秦皇岛市职工基本医疗保险和生育保险市级统筹实施细则（征求意见稿）》《秦皇岛市职工大病保险市级统筹实施细则（征求意见稿）》《（秦皇岛市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施细则（征求意见稿）》《秦皇岛市城乡居民大病保险市级统筹实施细则（征求意见稿）》公开征求意见的通告

为进一步深化我市医疗保障制度改革，全面落实国家医疗保障待遇清单制度，规范我市医疗保障政策，不断提高依法行政水平和保障绩效。秦皇岛市医疗保障局研究起草了《秦皇岛市职工基本医疗保险和生育保险市级统筹实施细则（征求意见稿）》《秦皇岛市职工大病保险市级统筹实施细则（征求意见稿）》《（秦皇岛市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施细则（征求意见稿）》《秦皇岛市城乡居民大病保险市级统筹实施细则（征求意见稿）》，现向社会公开征求意见。公众可通过以下途径和方式提出反馈意见：

一、将意见发送至电子邮箱：ybjdyk@163.com，邮件主题请注明“医疗保障政策意见反馈”。

二、秦皇岛市医疗保障局官网“领导信箱”留言，标题请注明“医疗保障政策意见反馈”。

意见反馈截止时间为2021年12月17日。

附件：

1.《秦皇岛市职工基本医疗保险和生育保险市级统筹实施细则（征求意见稿）》；

2.《秦皇岛市职工大病保险市级统筹实施细则（征求意见稿）》；

3.《（秦皇岛市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施细则（征求意见稿）》；

4.《秦皇岛市城乡居民大病保险市级统筹实施细则（征求意见稿）》。

 

 

                                      秦皇岛市医疗保障局

                                        2021年11月17日

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件1

 

秦皇岛市职工基本医疗保险和生育保险市级统筹实施细则（征求意见稿）

 

第一章  总则

 

第一条  为全面贯彻落实《河北省医疗保障局 河北省财政厅关于落实国家医疗保障待遇清单制度的实施意见》（冀医保发〔2021〕5号），进一步深化医疗保障制度改革，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国人口与计划生育法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《河北省人民政府办公厅印发关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知》（冀政办发〔2021〕6号）等法律法规及政策规定，推进我市职工医疗保险（含职工基本医疗保险、生育保险）制度建设，结合我市实际，制定本实施细则。

第二条  职工医疗保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，职工医疗保险保障水平与我市经济社会发展水平相适应。

第三条  按照统一职工医保政策、统一基金预算管理、统一基金收支管理、统一责任分担机制、统一经办服务、统一信息系统的要求，实施市级统筹的职工医疗保险制度。

第四条  我市行政区域内的所有用人单位，包括国家机关、企业、事业单位、社会组织、民办非企业单位、有雇工的个体工商户等用人单位及其职工应当参加职工基本医疗保险；无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（男60周岁、女55周岁以下无工作单位的人员）可按照本细则规定参加职工医保。在我市灵活就业且办理居住证的港澳台居民，可以参加职工基本医疗保险。参加职工基本医疗保险的单位和在职职工同步参加生育保险。生育保险基金并入职工基本医疗保险基金（统称为职工医疗保险基金），两险基金统一征缴，统筹层次一致。

第五条  医疗保障部门负责本行政区域的职工医疗保险管理工作。

各级医疗保障经办机构（以下简称经办机构）提供职工医疗保险服务，负责职工医疗保险登记、个人权益记录、职工医疗保险待遇支付等工作。

 

第二章  参保登记

 

第六条  用人单位应当自成立之日起30日内向属地经办机构申请办理医疗保险登记。办理医疗保险登记时，须填报《秦皇岛市职工基本医疗保险参保单位登记表》和《秦皇岛市参加医疗保险人员增减变动表》，并提供以下资料:

（一）营业执照、事业单位法人证书、社会团体法人登记证书、民办非企业单位登记证书或其他批准成立证件；

（二）组织机构代码证书；  

（三） 经办机构规定的其他资料。

第七条  用人单位为其职工办理医疗保险登记时，需提供以下资料：

（一）《秦皇岛市参加医疗保险人员增减变动表》；

（二）居民身份证原件及复印件；

（三）劳动合同等用工资料；

（四）经办机构规定的其他资料。

第八条  用人单位名称、地址、单位类型、法定代表人或负责人、开户银行帐号、组织机构代码等登记事项发生变更或者用人单位依法终止的，应当自变更或者终止之日起30日内，到参保地经办机构办理变更或者注销医疗保险登记。

第九条  用人单位发生人员增加、减少、职工调动、职工退休等变动的，应当自人员发生变动之日起30日内，凭有关资料，到参保地经办机构办理医疗保险登记及变更手续。用人单位如在网报端办理人员增加、减少、职工调动、职工退休等变动的，由用人单位保存有关资料，以备经办机构核查。

第十条  灵活就业人员持户口本、身份证或居住证向参保地经办机构申请办理医疗保险参保登记和变更手续。

第三章  基金征缴和待遇核定

 

第一节  缴费基数和缴费费率

 

第十一条  基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳；生育保险费由用人单位缴纳，个人不缴纳生育保险费。用人单位缴费基数按照全部在职职工个人缴费基数之和；在职职工按照本人上年度工资总额作为缴费基数，低于我市上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的，以我市上年度全口径城镇单位就业人员平均工资为缴费基数。灵活就业人员按我市全口径城镇单位就业人员平均工资为缴费基数。

第十二条  参保单位每年7月提供《缴费基数调整审批表》《承诺书》、上年度职工平均工资以及经办机构要求提供的其他资料，根据我市上年度全口径城镇单位就业人员年平均工资，核定当年７月至下年６月的缴费基数。新成立的用人单位按当月发放的工资总额申报缴费基数。本年度新参加工作或调入的职工，以在单位领取的月工资收入申报缴费基数。因特殊情况工资总额无法确定的，缴费基数按劳动合同约定的劳动报酬确定。低于我市上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的，以我市上年度全口径城镇单位就业人员平均工资为缴费基数核定。

第十三条  企业、民办非企业单位、个体经济组织等非财政拨款单位，由用人单位按本单位缴费基数的7.3 %缴纳职工医疗保险（包含职工基本医疗保险6.5%，生育保险0.8%），职工个人按本人缴费基数的2%缴纳。按照灵活就业人员参加职工基本医疗保险的，个人不缴纳生育保险费。财政拨款的国家机关、事业单位和其他社会组织，由用人单位按本单位缴费基数的6.75%缴纳职工医疗保险（包含职工基本医疗保险6.5%，生育保险0.25%，无生育津贴待遇），职工个人按本人缴费基数的2%缴纳。

第十四条  新参保的灵活就业人员按照“统帐结合”方式参保，基本医疗保险费由个人按缴费基数的8.5%缴纳，建立统筹基金和个人账户。本细则实施前已采取“单建统筹”方式参保的灵活就业人员，可继续按照“单建统筹”方式参保，按缴费基数的6.5%缴纳职工医疗保险，只建立统筹基金，缴费期间及办理医疗保险退休后不建立个人账户。

第十五条  办理医疗保险退休时，参保人员达到规定的累计缴费年限，但其“统账结合”缴费年限低于10年的，可按办理退休当月缴费基数的2%补齐所差月份，补缴金额进入统筹基金，退休后建立个人账户。

第十六条  持有《秦皇岛市最低生活保障金领取证》的特困人员参加灵活就业人员医疗保险，同级财政按照缴费基数的2.2%给予补助。

特困人员每年12月份持《秦皇岛市最低生活保障金领取证》到经办机构办理验证，通过后下一年度继续享受财政补助；未通过验证和逾期没有验证的参保人员，从次年1月起取消财政补助。

第十七条  失业人员在领取失业保险金期间参加职工医疗保险，应缴纳的职工医疗保险费从失业保险基金中支付，个人不缴纳。

 

第二节  缴费和待遇享受时间

 

第十八条  职工医疗保险按月征缴，用人单位应于每月20日前缴纳，职工个人缴纳的基本医疗保险费，由用人单位从其工资中代扣代缴；灵活就业人员缴纳的基本医疗保险费，由税务部门按月从其银行账户中扣缴或由灵活就业人员自行缴纳。

第十九条  用人单位应当自行申报，按时足额缴纳医疗保险费，并将缴费明细告知参保职工，接受职工监督。参保单位欠费超过两个月的，经办机构不予打印征缴凭证，补齐欠费后正常办理。

第二十条  用人单位及其职工从参保缴费到账的第3个月起享受医疗保险待遇。用人单位未按时足额缴纳基本医疗保险费，欠费超过2个月的，从第3个月起暂停医疗保险待遇，补缴欠费后正常享受待遇。

第二十一条  新参保的灵活就业人员从缴费到账的第3个月起享受医疗保险待遇。欠缴超过2个月的，从第3个月起停止享受医疗保险待遇。欠费时间在6个月以内的，补缴欠费后从次月起恢复享受基本医疗保险待遇，欠费期间发生的医疗费用统筹基金原则上予以补报；欠费时间超过6个月再次缴费的视为新参保。  

第二十二条  医保关系转移接续及在职职工转灵活就业人员在3个月（含）以内接续医保关系的，视同连续参保，从补缴的当月起享受基本医疗保险待遇，中断期间的待遇可按规定追溯享受。超过3个月接续医保关系的，参保职工及灵活就业人员从补缴之日起设立2个月的待遇等待期。等待期内发生的医疗费用统筹基金不予支付。

第二十三条  城乡居民参保人连续缴费2年（含2年）以上，因就业等个人状况变化，从居民医保切换到职工医保进行参保的，需暂停原居民医疗保险参保关系，中断缴费3个月（含）以内的，补缴后即可正常享受待遇，中断期间的待遇可按规定追溯享受；中断缴费时间超过3个月的，设立2个月待遇等待期。等待期内发生的医疗费用统筹基金不予支付。资助参保救助对象从居民医保切换到职工医保进行参保的，不设待遇等待期。

第二十四条  军人退出现役后、由部队保障的随军未就业军人配偶实现就业后，按规定参加基本医疗保险并办理关系转移接续的，不受待遇享受等待期限制。已参加基本医疗保险的随军未就业军人配偶，在军人退出现役后，按我市规定办理参保和关系转移接续。

第二十五条  重复参加职工医保的，原则上保留就业地参保关系；跨制度重复参保且连续参加职工医保一年以上（含一年）的，原则上保留职工医保参保关系。以上情形在保留一个参保关系的同时，终止重复的参保关系。以非全日制、临时性工作等灵活就业形式的跨制度重复参保，保留一个可享受待遇的参保关系，暂停重复的参保关系。已经参加居民医保的短期季节性务工人员或灵活就业人员，在居民医保待遇享受期内参加职工医保，参保人享受新参加的医保待遇，暂停原居民医保待遇；参保人短期务工结束后，恢复原居民医保待遇。

第二十六条  因用人单位不能正常办理医疗保险业务造成参保职工无法正常享受医保待遇的，经参保职工本人申请，经办机构核准后可以转到其他用人单位或以灵活就业人员方式参保；达到退休年龄的参保人员，经参保职工申请，经办机构核准后可以由个人补齐所欠医疗保险费后，以灵活就业人员方式参保并办理退休。

第二十七条  用人单位发生转让、兼并、合并、分立、租赁、承包等经营机制变化的，接收或继续经营者应承担原单位及其职工的医疗保险责任，继续缴纳职工医疗保险费，补缴欠缴的职工医疗保险费及滞纳金。

第二十八条  用人单位因宣告破产、撤销、解散及其他原因终止的，必须依照法定程序清偿欠缴的职工医疗保险费。

 

第三节  基本医疗保险缴费年限

 

第二十九条  参保人员达到法定退休年龄时，累计缴纳职工基本医疗保险费男满30年、女满25年，其中在本统筹区实际缴费年限满10年的，退休后不再缴纳医疗保险费，按照规定享受退休人员医疗保险待遇。

第三十条  累计缴纳基本医疗保险年限包括实际缴费年限和视同缴费年限。

实际缴费年限指参保地实施职工基本医疗保险制度后，用人单位和职工按规定在本统筹区实际参保缴纳基本医疗保险费的年限。

视同缴费年限指参保地实施职工基本医疗保险制度前符合本统筹区养老保险认定的国家和省规定计算的连续工龄、失业人员领取失业保险金的期限、军队转业干部和退役人员的军龄等。

第三十一条  参保人员达到法定退休年龄办理退休的，用人单位或灵活就业人员应持社会保障行政部门批准的退休核准表和经办机构规定的其他资料及时到参保地经办机构办理医疗保险退休待遇核定，符合医疗保险退休待遇标准的，从次月起享受医疗保险退休待遇。

未达到基本医疗保险规定缴费年限的养老保险退休人员按我市上年度全口径城镇单位就业人员年平均工资为缴费基数，一次性补足所差年限的基本医疗保险费；或转为灵活就业人员按我市全口径城镇单位就业人员年平均工资作为缴费基数，延续缴费至规定年限后享受退休人员医疗保险待遇。

第三十二条  其他统筹区转入本市参加职工基本医疗保险的人员，其在原统筹区参加职工基本医疗保险的缴费年限与转入后的缴费年限合并计算，但在本市的实际缴费年限须不少于10年，方可享受基本医疗保险退休待遇。

 

第四章  个人账户建立与使用

 

第三十三条  按照“统帐结合”方式参加职工基本医疗保险的参保人员建立个人账户。

第三十四条  个人账户由参保地经办机构根据用人单位和个人缴费情况按照规定标准按月划入。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；用人单位和灵活就业人员欠缴基本医疗保险费时，个人账户停止划入，补缴后再按规定补划。医疗保险退休后，个人账户由统筹基金按月定额划入，划入额度为2021年度我市参保退休职工基本养老金月平均水平的2%。在职职工转退休的，从次月起为其变更个人账户计入标准。

第三十五条  个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

第三十六条  个人账户实行医保电子凭证（社会保障卡）管理，通过医疗保障信息系统结算平台与定点医药机构结算。

参保人员应妥善保管医保电子凭证（社会保障卡）密码，被冒用造成的个人账户金额损失由其本人承担。

第三十七条  个人账户资金可以结转使用和继承。参保职工调离本省时，个人账户结余资金可随同转移或一次性拨付给本人；已经办理省外异地长期居住的退休参保人员，可每年申请办理一次个人账户支取；参保职工死亡后，及时凭死亡证明、医保电子凭证（社会保障卡）到参保地经办机构办理医疗保险注销手续，个人账户结余资金可一次性结清。

第三十八条  享受医疗保险退休待遇的参保人员，每年办理生存认证。没有办理生存认证的退休人员，次年1月1日起暂停医疗保险待遇。个人账户多划入部分予以追回。

第三十九条  个人账户每年计息一次，按三个月整存整取定期存款基准利率计息。

 

第五章  基金统收统支管理

 

第四十条  严格执行《社会保险基金财务制度》和《社会保险基金会计制度》，实行收支两条线管理，专款专用，独立核算。

第四十一条  职工医保基金全市统收统支，参保核定和待遇支付实行市、县区（含秦皇岛经济技术开发区、北戴河新区，下同）经办机构分级负责、分级核算的模式。

第四十二条  基金预算市级统一布置，按照“收支平衡”的原则统一编制，原则上不得编制赤字预算。

各级经办机构合理确定本级职工医保基金年度收支情况，编制本级职工医保基金预算草案，其中收入预算草案会同同级税务部门编制，支出预算草案会同市级经办机构编制。县区预算草案按规定程序上报市级，市级经办机构汇总全市基金预算，经省市两级财政、医保、税务部门审核通过后分别报同级政府审批，并按规定程序报同级人民代表大会（或常委会）审查和批准。经批准的预算，由财政、医保、税务部门批复到同级经办机构和税务征收机构执行。

基金预算调整和基金决算编报程序与基金预算相同，基金预算不得随意调整，基金决算要按照“账实相符”的原则编制。

第四十三条  市级财政部门设立职工医保基金财政专户，用于归集税务部门征收的全市职工医保基金收入。市级经办机构设立职工医保基金统支账户，用于向各级经办机构支出户拨付资金。各级经办机构设立医保基金支出户，保留医保基金收入户用于归集非税务部门征收收入。

    第四十四条  各县区2021年底前未到期的定期存款，到期后及时收回本息，缴入同级财政专户后全额上解至市级财政专户。基金结余全部上解完成的县区取消职工医保基金财政专户（或子账户）。

第四十五条  基金市级统收，全市各项基金收入按期全额归集至市级基金财政专户。基金收入项目包括：保险费收入、财政补贴收入、利息收入、转移收入以及其他收入。

各级税务部门征收的保费统一缴入市级国库，市级财政部门按旬将国库收到的保费收入转入市级财政专户。各级经办机构月末将收入户余额转入市级财政专户。各级财政部门按规定安排的对职工医保基金的补助直接缴入市级财政专户。

第四十六条  基金市级统支，市级经办机构统一核定全市基金支出用款计划，市级财政部门统一安排资金拨付，基金支出由市级财政专户拨付到市级经办机构统支账户，再由市级经办机构拨付到各级经办机构支出户。

每年12月份，各级医保部门会同同级财政部门研究确定本级下一年度需向定点医药机构预付资金规模和支出户直接发生的支出规模，原则上按上年度1～3个月支出所需总量把握，12月20日前报市级医保、财政部门审核，下年度1月10日前，市级财政部门由财政专户拨入市级经办机构统支账户。

每月10日前，县区经办机构向市级经办机构提交结算申请；市级经办机构汇总审核后，于每月15日前向市财政部门申请拨付所需资金；市级财政部门核准无误后，每月20日前将资金拨付至市级经办机构统支账户。每月月底前市级经办机构根据各级经办机构提供的资金结算数据，由市级经办机构统支账户拨付资金至各级经办机构支出户，次月完成向市级财政部门的结报支出。

    市级经办机构统支账户及各级经办机构基金支出户利息按季度上缴至市级财政专户。

年度末，各级经办机构将支出户余额退回市级经办机构统支账户，市级经办机构退回市级财政专户。

第四十七条  各级经办机构要严格落实风险内控制度，统一规范基金支付流程，及时完成定点医药机构结算，足额支付个人医疗保险待遇，严禁截留支出资金。

第四十八条  职工医保基金按照“账实相符”的原则进行会计核算，收支项目核算到具体县区。财政部门按日确认国库职工基本医疗保险费收入，向医保经办机构提供核算国库收入的原始凭证。

第五十九条  市、县区两级医保、财政、税务部门要按月做好对账工作。医保部门要核对内部业务、财务数据的一致性，医保部门与财政部门核对基金收支和银行存款账户余额等信息，与税务部门核对征缴明细信息，及时处理核对不一致的数据信息。

 

 第六章  基金责任分担机制

 

第五十条  建立全市统一的市、县区责任分担机制。按照省职工医保基金绩效考核办法，拟定我市职工医保基金绩效考核实施细则，明确市、县区两级政府共同承担基金足额征收、待遇发放和基金收支平衡的责任。

第五十一条  建立职工医保风险储备金。以全市2020年末统筹基金累计结余可支付9个月（不含新冠病毒疫苗及接种费用预算专项资金）为基准，剩余资金作为医保风险储备金，由市级一次性计提。风险储备金要按规定购买国债和转存一年以上定期存款，产生的利息计入职工基本医疗保险统筹基金收入。

第五十二条  建立职工医保风险调剂金。风险调剂金每年按上年基本医疗保险费统筹基金收入的5%计提，累计提取风险调剂金达到当年统筹基金收入10%时不再提取。风险调剂金用于调剂本年度市本级和各县区统筹基金收支缺口，当年未使用完的转为下一年度。风险调剂金由市级统一提取，在市级财政专户下进行管理。

第五十三条  建立职工医保统筹基金缺口分担机制。强化基金预算约束，当期统筹基金出现缺口，要加强基金收支情况分析，分析当期统筹基金缺口产生原因，合理划分市、县区分担责任。

各县区当期医保统筹基金出现缺口，经职工医保基金绩效考核合格，先由全市风险储备金和风险调剂金外的历年统筹基金结余弥补。全市风险调剂金外统筹基金结余原则上不低于3个月支出水平。

如仍不足弥补的，动用风险调剂金，当全市风险调剂金用完后仍有缺口的，由同级财政负担，同时按规定程序报同级政府批准。

第五十四条  风险储备金使用程序。全市统筹基金累计结余不足时，由风险储备金予以弥补。需动用风险储备金时，由市医疗保障、财政部门报市政府同意后，向省医保、财政部门申请。

第五十五条  风险调剂金使用程序。需动用风险调剂金时，由县区经办机构提出申请，经市级经办机构汇总提出意见，经市医疗保障、财政部门审核同意，报市政府审批。

第五十六条  各级政府应严格执行基金责任分担机制，将应负担资金及时上缴至市级财政专户。未及时上缴的，在拨付待遇支出资金中先行扣缴，并纳入年度绩效考核。

第五十七条  职工个人账户基金由市级统一管理，支出据实结算。

 

第七章  基本医疗保险待遇

 

第一节  基金支付范围及限额

 

第五十八条  职工基本医疗保险统筹基金支付范围包括参保人普通门诊、门诊慢特病、住院产生的合规医疗费用、试点长期护理保险制度提取的费用以及政策规定应由基金支付的其他费用。

第五十九条  我市职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额为每人每年15万元。

第六十条  职工基本医疗保险基金支付范围按照国家、省基本医疗保险及生育保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施项目目录、另收费用一次性物品管理目录以及有关规定执行。其中，甲类按100%、乙类按95%计入基本医疗保险支付范围；协议期内谈判药，带量采购药品按照有关规定执行。

第六十一条  床位费支付标准按医疗机构省、市、县三级普通病房收费标准限价支付，其中省级每日最高床位费40元，市级每日最高床位费30元，县级每日最高床位费20元，低于每日最高限价的按实际费用支付。

第六十二条  参保人使用另收费用一次性物品的费用，有限价规定的按照《河北省另收费用一次性物品管理目录》规定的限价计入基本医疗保险支付范围。

 

第二节  普通门诊待遇

 

第六十三条  普通门诊统筹基金的起付标准为100元。起付标准以上合规医疗费用在职职工支付比例为50%，退休职工支付比例为60%，省外异地就医降低5%，最高支付限额为每人每年2000元。省内二级及以上定点医疗机构享受我市同等的普通门诊支付政策。

第六十四条  参保职工因急危重症在门、急诊实施紧急抢救后立即住院治疗的（急诊抢救与住院时间未间断），其住院前紧急抢救发生的门诊医疗费用与住院医疗费用合并计算。除此以外的住院前普通门诊费用不能与住院费用合并计算。

参保职工在门、急诊抢救期间死亡且未办理住院的，其符合规定的门、急诊抢救医疗费用由医保基金按照住院规定标准支付。

第六十五条  门诊单纯白内障人工晶体植入术的医疗费用，按照住院医疗保险待遇支付，单眼相关医疗费用统筹基金最高支付3000元（含晶体）。30日内在门诊做双眼人工晶体植入术，收取一次起付标准。

 

第三节  门诊慢特病待遇和管理

 

第六十六条 门诊慢特病分为门诊慢性病和门诊特殊疾病。

（一）门诊慢性病：包括心脏瓣膜病、心律失常、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、甲状腺功能异常、消化性溃疡、血小板减少性紫癜、骨髓增生异常综合征、高血压、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、心功能不全、脑血管病后遗症、慢性乙型肝炎、肝硬化、慢性肾小球肾炎、糖尿病、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、肾病综合征、肾功能不全、帕金森病、癫痫、重症肌无力。

（二）门诊特殊疾病：包括血友病、再生障碍性贫血、重症精神症、恶性肿瘤门诊治疗、白血病门诊治疗、透析、器官移植（肾移植抗排异治疗、心移植抗排异治疗、肝移植抗排异治疗）、肺动脉高压。

第六十七条  申报门诊慢特病的参保人员，自评审通过之日起享受门诊慢特病待遇。符合门诊慢特病病种支付范围的医疗费用，不设起付线，谈判药、集采药按相关政策执行后，甲类、乙类医疗费用报销比例统一确定为80%，退休人员增加3%，省外异地就医降低5%；门诊特殊疾病病种按照住院管理，合规医疗费用统筹基金支付90%，退休人员增加3%，省外异地就医降低5%。省内二级及以上定点医疗机构，享受我市同等的门诊慢特病支付政策。门诊慢特病病种统筹基金年度支付限额详见附表。

参保患者年度内新评定门诊慢性病或由城乡居民转职工参保的,支付限额按照年度支付限额折算为每月额度乘以当年可享受月数确定。

第六十八条 门诊慢特病实行网上随时申报，由门诊慢特病评定医疗机构负责审核认定。

第六十九条  参保患者网上申报门诊慢特病应如实提供相关病情资料。对伪造医疗文书、检验检查报告单的参保患者，取消当年的申报资格。

第七十条 职工、城乡居民基本医疗保险门诊慢特病资格互认。城乡居民医保转职工医保的，转换后次月起享受门诊慢特病医疗待遇。

第七十一条 门诊慢特病患者每人最多不超过3个病种。自愿放弃不享受门诊慢特病资格的，到参保地经办机构办理，更换门诊慢特病病种的在评定医疗机构申报过程中办理。

第七十二条  门诊慢特病参保患者应每六年进行一次复查评估。参保患者在对应门诊慢特病病种到期前三个月内，持近期相关检查、化验等病历资料自主选择定点医疗机构进行复查评估。经评估仍符合门诊慢特病评定标准的可继续享受待遇，未进行复查评估或复查评估不符合评定标准的终止待遇。

第七十三条  参保患者普通门诊、门诊慢特病待遇可同时享受，就诊时应分别开具处方、分别结算。

第七十四条  透析医疗费用（包括血液透析、血透监测、透析器、透析管路、穿刺针、普通肝素、生理盐水、透析护理包等）实行限价管理。根据所使用透析耗材的品牌、型号不同确定收费标准，三级定点医疗机构350元～450元/次，其他定点医疗机构350～430元/次，计入基本医疗保险支付范围，超额费用统筹基金不予支付。

第七十五条  慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎门诊特殊治疗。

慢性乙型肝炎患者干扰素类药物门诊治疗不设起付标准，其中国家谈判药品、集采药品按相关规定付费，其余药品及诊疗项目费用按80%的比例支付，每月最高支付限额4000元，原则上医保统筹基金累计支付不超过12个月。

慢性丙型肝炎DAAs药物门诊治疗不设起付标准，先行自付20%后剩余部分基金支付90%；相关检测费用按80%的比例支付。根据慢性丙型肝炎基因分型设置不同最高支付限额，其中基因1b型每疗程最高支付限额5300元；基因1b型以外各型每疗程最高支付限额1万元，医保统筹基金累计支付不超过12周。

慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎门诊特殊治疗须在指定医院备案、就医，与住院治疗待遇不能同时享受。

 第七十六条  白血病、胃肠道间质瘤患者门诊治疗使用特殊药品甲磺酸伊马替尼（包括国产和进口）和尼罗替尼执行一个用药周期最高支付限额政策，报销比例为 70%。最高支付限额按照省统一药品销售价格、用药周期依据慈善赠送政策进行调整。特殊药品甲磺酸伊马替尼（包括国产和进口）和尼罗替尼支付不计入职工医保年度支付限额。

第七十七条  特殊药品甲磺酸伊马替尼（包括国产和进口）和尼罗替尼的评估、使用由指定医疗机构、指定责任医师负责，初次使用的患者需携带相关资料到所属医保经办机构办理备案。

 

第四节  住院待遇

 

第七十八条  职工住院统筹基金支付起付标准根据定点医疗机构的级别确定。一级医疗机构（含乡镇卫生院、社区服务中心）为400元、二级医疗机构为600元、三级医疗机构为800元，起付线不区分本统筹区就医和异地就医。

第七十九条  参保职工一次住院是指办理一次入院、出院手续的过程。住院医疗费用未超过统筹基金起付标准的，不视为一次住院。

参保职工市域内转院时住院间断不超过3日，负担一次起付标准，起付标准按高级别定点医疗机构确定。

第八十条  因恶性肿瘤市域内住院治疗的，在自然年度内个人负担一次起付标准。

第八十一条  参保职工在本市、省内及北京市、天津市直接定点医疗机构住院治疗，起付标准以上合规医疗费用统筹基金支付比例：一级定点医疗机构（含乡镇卫生院、社区服务中心）为在职职工95%，退休职工96%；二级定点医疗机构为在职职工92%，退休职工95%；三级定点医疗机构为在职职工87%，退休职工92%。

省外（不含我市京津定点医院）起付标准以上异地就医的医保定点医疗机构政策范围报销比例：一级定点医疗机构（含乡镇卫生院、社区服务中心）为在职职工90%，退休职工91%；二级定点医疗机构为在职职工87%，退休职工90%；三级定点医疗机构为在职职工82%，退休职工87%。

 

第八章  生育保险待遇

 

第八十二条  生育保险待遇包括生育医疗费和生育津贴。

第八十三条  财政拨款的国家机关、事业单位和其他社会组织女职工依法合规生育的，女职工产假、节育假期间工资由用人单位按产假前工资照发，不享受生育津贴。

第八十四条  企业、民办非企业单位、个体经济组织等非财政拨款单位正常缴费参保人员在生育及计划生育手术前在本市连续缴费满12个月及以上（不含补缴时间），方可享受生育津贴待遇；在本市连续缴费未满12个月，在生育及计划生育手术后在本市继续连续缴费满12个月后，生育津贴由生育保险基金一次性补支。

第八十五条  生育津贴标准按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资除以30天再乘以产假天数计发。生育津贴由经办机构一次性支付到女职工本人社会保障卡银行账户。

生育津贴低于女职工本人工资标准的，差额部分由用人单位补足。

第八十六条  职工生育津贴支付期限按照《女职工劳动保护特别规定》《河北省人口与计划生育条例》等法律法规规定的生育产假、延长产假、终止妊娠节育假、施行节育措施假期限执行。

（一）女职工正常分娩的，享受158天产假；难产，剖宫产的增加产假15天；生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加产假15天。怀孕未满4个月流产的，享受15天产假；怀孕满4个月流产的，享受42天产假。

（二）计划生育手术休假。1.施行节育措施的，享受节育假。其中，放置、取出宫内节育器的，自手术之日起休息2天；放置、取出皮下埋植剂的，休息3天；施行输精管结扎的，休息7天；施行输卵管结扎的，休息21天。2.施行终止妊娠手术同时采取下列节育措施的手术者，再增加假期。其中，放置宫内节育器的，休息2天；施行输卵管结扎的，休息10天。

第八十七条  生育医疗费包括生育的医疗费用、计划生育的医疗费用和法律、法规规定的应当由生育保险基金支付的其他项目费用。

生育的医疗费用指女职工在孕产期内因怀孕、分娩发生的医疗费用，含符合规定的产前检查费用。

计划生育的医疗费用指职工放置或者取出宫内节育器、施行输卵管或者输精管结扎及复通手术、实施人工流产或者引产术等发生的医疗费用。

第八十八条  参加生育保险的职工因生育、终止妊娠或实施计划生育手术出现合并症或并发症的合规医疗费用，属于职工基本医疗保险支付范畴。

第八十九条  用人单位参保职工在生育及计划生育手术前连续缴费满3个月及以上的，可享受生育医疗费待遇。

第九十条  职工在门诊和住院发生的生育医疗费个人负担部分，可由职工基本医疗保险个人账户支付。

第九十一条  参保职工生育及计划生育手术医疗费实行定额结算。医疗费定额标准根据当地定点医疗机构的级别确定。

第九十二条  女职工在定点医院进行产前检查实行定额结算，产前检查费为1000元。

第九十三条  职工实施计划生育手术发生的医疗费用定额支付标准如下：

（一）放置宫内节育器支付标准为350元；

（二）取出宫内节育器支付标准为150元；

（三）皮下埋植（取出）术的支付标准100元；

（四）输精管结扎术的支付标准300元；

（五）输卵管结扎术的支付标准2000元；

（六）输精（卵）管复通术的支付标准3500元；

（七）怀孕不满4个月终止妊娠术支付标准500元；

（八）怀孕满4个月终止妊娠术支付标准1000元。

第九十四条  女职工因生产所发生的住院、检查、接生、手术、床位、药品等费用，定额支付标准如下：

生产方式	定额标准（单位：元）
	三级医院	二级医院	一级医院
顺    产	3000	2600	2200
侧切顺产	3300	2800	2400
侧切吸引产	3600	3000	2600
侧切产钳产	3800	3200	2800
剖 腹 产	4000	3500	3000
妊 高 征	5500	5000	5000

职工生育多胞胎的，每多生育一婴增加生育医疗费200元。

第九十五条  生育医疗费低于定额标准的，按照实际发生额支付。

第九十六条  参加生育保险的女职工异地生育并备案的，按我市政策报销生育医疗费、享受生育津贴；赴港澳台和国外生育并备案的，按我市政策享受生育津贴，生育医疗费由个人全额负担。

第九十七条  按照灵活就业人员参加职工基本医疗保险的，按我市定额标准的50%享受生育医疗费待遇，不享受生育津贴待遇。

第九十八条  参加生育保险的男职工未就业配偶，按我市定额标准的50%享受生育医疗费待遇，不享受生育津贴待遇；其配偶参加城乡居民基本医疗保险的，可选择按照生育保险生育医疗费定额补贴的50%享受待遇或按照城乡居民基本医疗保险定额报销规定享受待遇。

第九十九条  养老保险退休人员生育或实施计划生育手术的，只享受生育医疗费待遇，不享受生育津贴。

第一百条  参保职工依法合规生育享受生育保险待遇；违反计划生育政策及规定的，不享受生育保险待遇。

第一百零一条  生育保险基金支付范围按照规定的药品、医用耗材和医疗服务项目支付范围支付。

第一百零二条  生育医疗费用原则上实行经办机构与定点医疗机构直接结算。

第一百零三条  职工生育或职工实施计划生育手术，享受生育保险待遇应按如下规定办理：

（一）参保职工生产当月，提供结婚证原件及复印件、准生证原件及复印件、医保电子凭证号码或社会保障卡原件，在生育定点医疗机构进行备案登记、划卡结算生育医疗费用。

（二）参保职工生产完出院，提供医院诊断证明、住院发票、门诊发票及明细、医保电子凭证（社会保障卡原件及复印件），由所在单位生育保险经办人员到所属经办机构办理产前检查费及生育津贴结算手续。

（三）计划生育费用结算由职工提供医保电子凭证（社会保障卡）、结婚证原件及复印件，在生育定点医疗机构划卡结算。计划生育手术发生的生育津贴，提供医院诊断证明、门诊发票及明细、结婚证原件及复印件、医保电子凭证（社会保障卡原件及复印件），在手术后的次月到所属经办机构办理结算手续。

（四）男职工未就业配偶符合报销条件的，需提供单位介绍信、女方身份证原件及复印件、男职工医保电子凭证（社会保障卡原件及复印件）、结婚证原件及复印件、准生证原件及复印件、医院诊断证明、男职工配偶无工作承诺书或居住地区或村委会出具的无工作证明及住院发票、门诊发票和明细到所属经办机构办理结算手续。

（五）相关证明材料可通过医疗保障业务经办平台获取，如无法获得可由办理人提供，无法提供的需提供承诺书。

第一百零四条  生育保险基金不予支付下列费用：

（一）不符合国家、省、市计划生育规定生育的医疗费用；

（二）早孕反应及保胎发生的医疗费用；

（三）治疗不孕症发生的医疗费用；

（四）因犯罪、酗酒、自伤、他伤、吸毒等造成妊娠终止的医疗费用；

（五）女职工生育或职工实施计划生育手术及男职工配偶生育或实施计划生育手术，因医疗事故发生的医疗费用；

（六）婴儿发生的各项医疗费用；

（七）不具备临床剖宫产手术指征，职工个人要求实施剖宫产手术的，超出自然分娩定额标准的医疗费用；

（八）女职工及男职工配偶出国以及赴港、澳、台地区期间发生的医疗费用；

（九）实施人类辅助生殖术（如试管婴儿）发生的医疗费用；

（十）其它应当由个人负担的医疗费用

 

第九章  医疗服务与就医管理

 

第一百零五条  职工医疗保险实行统一定点医药机构协议管理，参保职工应到定点医疗机构就医。我市行政区域内医疗机构和零售药店，按照属地管理原则向当地医疗保障行政部门申请医疗保险定点资格。县、区审核认定的须报市级备案。“两定”单位的资格准入和退出、考核评定、违规处罚、服务协议管理等执行统一标准。

第一百零六条  各级经办机构应与所属“两定”机构签订服务协议，直接联网结算。

第一百零七条  参保人员持医保电子凭证（社会保障卡）可自主选择到全省各定点医疗机构和定点零售药店就医、购药。

第一百零八条  定点医疗机构在收治参保人员住院时，应认真核验住院患者的参保身份，切实做到人、凭证（卡）相符，防止冒名住院。经核实无误后，再办理入院登记手续，并与参保患者签订住院协议书，及时准确地将参保患者就医的相关信息上传至国家医疗保障信息平台，医疗服务行为发生后24小时内无故未及时上传信息的，医疗费用由定点医疗机构承担。

第一百零九条  各级经办机构应对在辖区内定点医疗机构住院治疗的参保人员进行稽核，如有疑问应及时通知参保地经办机构。

第一百一十条  定点医疗机构应严格执行职工医疗保险政策，规范医疗服务行为；要严格掌握入院、出院标准，不得无故拒绝、推诿或滞留参保患者；在为参保患者提供医疗服务时，应当做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费；应当尽可能使用基本医疗保险支付范围内的药品、诊疗项目、医疗服务设施，其中，一、二、三级公立定点医疗机构使用基本药物应分别达到90%、80%、60%左右，根据临床用药需求优先使用集中带量采购中选药品和耗材，必需使用属个人自费的药品、诊疗项目、医疗服务设施和昂贵特殊医用材料的，应事先征得参保患者或者其近亲属、监护人的同意并签字，如患者病情危急需立即实施救治的，应在救治后履行书面告知义务；要严格遵守药品处方限量管理规定，主动为参保患者提供每日医疗费用明细清单。

第一百一十一条  参保人员因所住定点医疗机构条件所限，在不转院的情况下，需要到其他医疗机构进行检查、治疗的，应由定点医疗机构医保科填报《外检外治审批表》报医保经办机构核准。未经核准所发生的医疗费用，统筹基金不予支付。

第一百一十二条  参保患者治愈出院时，定点医疗机构应让患者或其亲属核实住院费用并签字。未经患者或其亲属核实签字的医疗费用，统筹基金不予支付。医保患者在定点医疗机构死亡的，定点医疗机构应在24小时内上传死亡信息和本次住院医疗费用信息。未及时上传信息所造成的损失由医疗机构承担。

第一百一十三条  门诊处方量。门诊处方一般不得超过7日量；急诊处方一般不得超过3日量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。对行动不便的按不超过 2 周量的规定执行。患高血压等慢性疾病，且病情稳定需长期服用同一类药物的，在保证医疗安全、规范患者用药的基础上，门诊慢特病参保患者每次门诊携药量可达2个月（药品最小包装超过规定天数的除外）。长期处方适用于临床诊断明确、用药方案稳定、依从性良好、病情控制平稳、需长期药物治疗的慢性病患者。治疗慢性病的一般常用药品可用于长期处方，处方量一般在4周内；根据慢性病特点，病情稳定的患者适当延长，最长不超过12周。定点医疗机构应对处方进行检查，对无正当理由的开具超量处方的医师提出警告，并向医保经办机构备案。定点医疗机构要将门诊处方单独保管，保管年限不得低于2年。

第一百一十四条  门诊慢特病携药量。已取得门诊慢特病待遇的参保人员，就医携药量西药、中成药每次不超过2个月（药品最小包装超过规定天数的除外），中药饮片（含配方颗粒）不超过15日量。注射剂必须于院内使用。对具有门诊慢特病待遇的参保人员到各定点医疗机构就诊时，接诊医师应严格核对患者身份；做到合理用药，合理检查。严禁搭车开药，超量开药，重复开药，不合理检查等违规行为发生。定点医疗机构要将门诊慢特病处方单独保管，保管年限不得低于2年。

第一百一十五条  出院带药量。定点医疗机构应严格执行出院带药限量规定，并应在出院当日结清个人应负担的医疗费用。参保患者出院带药量为：急性疾病不得超过7日量，慢性病不得超过15日量，中药饮片（含配方颗粒）不得超过7日剂量，定点医疗机构不得为参保人员带注射剂（针剂）及与病情无关的药品。出院超量带药以及出院时开出的治疗、检查项目费用，统筹基金不予支付。

第一百一十六条  参保职工在异地发生门诊费用无需备案，可在已开通异地就医的门诊定点医疗机构直接结算。

第一百一十七条  跨省就医直接结算实行就医前备案管理，如遇病情紧急等特殊情况可先行住院，自入院之日起10日内补办备案。省内无需备案。

第一百一十八条  参保职工因病情需要转诊、短期出差、学习培训、探亲、旅游、度假等原因在省外住院治疗的，可直接通过河北省医疗保障局微信公众号、“河北智慧医保”微信小程序、“国家医保服务平台”APP先行办理“临时外出就医”备案，应在国家联网定点医疗机构就医，医疗费用直接划卡结算。临时外出就医备案仅限当次异地住院使用，再次外出就医须重新申请备案。

第一百一十九条  参保人员在省外长期居住的，可直接通过河北省医疗保障局微信公众号、“河北智慧医保”微信小程序、“国家医保服务平台”APP先行办理“异地长期居住”备案，应在国家联网的定点医疗机构就医，医疗费用直接划卡结算。原则上半年内不得再次变更就医地，确需到备案地以外就医的，按照“临时外出就医”类型备案并执行相应的待遇政策。

第一百二十条  参保人员因特殊情况未能在定点医疗机构直接结算，经参保地医保经办机构审核，合规医疗费用予以结算。

第一百二十一条  未经备案到省外或非定点医疗机构就医的医疗费用医保基金不予支付。

第一百二十二条  参保人员住院治疗过程跨年度的，按出院时间确定其医保待遇支付年度。参保患者可自愿在12月底办理住院医疗费用结算手续，并重新办理入院，不再支付起付标准，住院医疗费用按不同年度分别计算。

第一百二十三条  参保职工因意外伤害需住院治疗，符合政策规定的医疗费用，统筹基金予以支付。定点医疗机构收治因意外伤害住院的参保职工时，首诊医师要如实填写意外伤害经过，做好病历记录，意外伤害合规医疗费用经审核通过后，定点医疗机构可以联网直接结算。

第一百二十四条  下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在国外以及港、澳、台地区就医的；

（五）体育健身、养生保健消费、健康体检费用；

（六）打架斗殴，交通事故，医疗事故，刑事犯罪，自伤、自残、自杀，吸毒、酗酒，戒烟、戒毒等费用；

（七）国家、省规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

 

第十章  医疗费用报销与结算

 

第一百二十五条  各定点医药机构结算周期按自然月份。

第一百二十六条  经办机构负责与所属定点医药机构结算参保人员医疗费用。各经办机构对定点医药机构发生的医疗费用进行审核，并按月生成结算信息，再由定点医药机构通过国家医保信息平台对预结算信息进行确认后，经办机构对定点医药机构进行结算。

第一百二十七条  市级经办机构统一组织全市经办机构之间的基金清算。

第一百二十八条  参保人员因急诊抢救在非定点医疗机构以及按规定在异地就医等未能联网结算的医疗费用，先由个人现金垫付，治疗结束后持参保人员身份证（原件和复印件）、社会保障卡、诊断证明、病历复印件（包括首页、出院小结、入院记录、手术记录、医用耗材登记表及合格证、化验检查报告单、病理报告单、医嘱单等加盖医院公章）、合规票据、费用明细总清单、相关资料到参保地医保经办机构申请审核报销。

 

第十一章  基金监督管理

 

第一百二十九条  建立信息公开、社会多方参与的基金监管机制。定期向社会公开城乡居民基本医疗保险基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督。

第一百三十条  压实医药机构使用医疗保险基金的主体责任、卫生健康部门行业主管责任、医保部门监管责任、市县政府属地责任。落实卫生健康、公安、市场监管、药品监管、审计等有关部门协同监管责任。运用智慧医保智能审核系统，强化监控和审核，加强对基金使用的管理和监督。严肃查处定点医药机构、参保人员、医保经办机构违法违规行为。

第一百三十一条  加强对定点医药机构医疗行为和医疗费用的监管，实现医保基金全领域、全流程、全方位监管。推进基金监管常态化、制度化、精细化，加强对定点医药机构购销存和财务监管，购销存系统与医保智能监控系统实现实时对接，实现基金监管向“管服务、管技术、管价格”转变。

第一百三十二条  完善个人账户管理机制，严格执行基金收、支、余预算管理，做好收支信息统计。建立健全基金稽核制度，加强个人账户使用、结算等环节的审核，对参保缴费、待遇审核、基金使用、费用结算等环节进行稽核，实现对个人账户全流程动态管理，确保基金稳定运行。

第一百三十三条  职工基本医疗保险相关单位及个人有以下行为的，依照《医疗保障基金使用监督管理条例》及有关规定给予处罚，涉嫌犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。

（一）定点医药机构及其工作人员未遵循定点服务协议、医保医师（护士）管理办法等规定。在使用基金为参保人员提供医药服务过程中，存在违法违规行为并造成基金损失的。

（二）医疗保障经办工作人员未履行工作职责的；采取伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，以骗取基金为目的，造成基金损失的。

（三）参保人员弄虚作假，采取隐瞒、欺诈等手段，以骗取医疗保障基金为目的，造成医疗保障基金损失的。

第一百三十四条  贯彻执行举报奖励制度，公民、法人、社会团体组织及医疗保障社会义务监督员可通过到访、来电、信函、网络等形式进行举报。

经核实举报内容属实且有意愿接受奖励的举报人（各级医疗保障行政部门、监督管理机构及经办机构工作人员除外）可获得举报奖励金。

第十二章  附则

 

第一百三十五条  职工医疗保险缴费、医疗保险待遇等标准，由市医疗保障局会同市财政局，根据我市实际情况适时调整。

第一百三十六条  本实施细则由市医疗保障局负责解释。  

第一百三十七条  本实施细则自2022年1月1日起施行。我市现行职工医疗保险政策与本细则不一致的，按本细则执行。

附表：秦皇岛市职工基本医疗保险门诊慢特病病种及年度支付限额

 

 

附表

秦皇岛市职工基本医疗保险门诊慢特病病种及年度支付限额

门  诊  慢  性  病
序号	国家统一的病种名称	病种代码	年度支付限额
1	心脏瓣膜病	M04500	1000
2	心律失常	M04400	1000
3	甲状腺功能亢进症	M01702	1000
4	甲状腺功能减退症	M01701	1000
5	甲状腺功能异常	M01700	1000
6	消化性溃疡	M05800	3000
7	血小板减少性紫癜	M01301	1000
8	骨髓增生异常综合征	M00902	2000
9	高血压	M03900	1000
10	慢性阻塞性肺疾病	M05300	1000
11	冠心病	M04600	3500
12	心功能不全	M04300	3000
13	脑血管病后遗症	M04803	1500
14	慢性乙型肝炎	M00201	3500
15	肝硬化	M06200	3500
16	慢性肾小球肾炎	M07603	4500
17	糖尿病	M01600	3500
18	系统性红斑狼疮	M07101	2000
19	类风湿性关节炎	M06900	2000
20	肾病综合征	M07700	5500
21	肾功能不全	M07808	6000
22	帕金森病	M02300	3000
23	癫痫	M02500	3000
24	重症肌无力	M03200	3000
门  诊  特  殊  疾  病
序号	国家统一的病种名称	病种代码	年度支付限额
25	血友病	M01200	参照住院
26	再生障碍性贫血	M01102	参照住院
27	重症精神症	M02100	参照住院
28	恶性肿瘤门诊治疗	M00500	参照住院
29	白血病门诊治疗	M00800	参照住院
30	透析	M07801	参照住院
31	肾移植抗排异治疗 心移植抗排异治疗 肝移植抗排异治疗	M08301 M08303 M08304	参照住院
32	肺动脉高压	M04000	参照住院

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件2

 

秦皇岛市职工大病保险市级统筹实施细则

（征求意见稿）

 

第一章总则

 

第一条  为进一步完善医疗保障制度，缓解职工高额医疗费用负担，提高参保人员的医疗保障水平，根据国家、省有关政策，结合我市实际，制定本实施细则。

第二条  职工基本医疗保险参保人员，必须同时参加职工大病保险。

第三条  参保人员年度内发生超过职工基本医疗保险统筹基金支付限额规定的合规医疗费用，由职工大病保险基金按照规定比例支付。

第四条  职工大病保险实行市级统筹统收统支。按照“以收定支、收支平衡、保障适度、持续发展”的原则运行。

第五条  职工大病保险制度，采取政府主导、专业承办的实施方式。医疗保障部门负责职工大病保险的组织管理、投保和监督检查；财政部门负责职工大病保险基金财政专户管理，审核、监督财政专户基金使用；审计部门负责职工大病保险基金的审计工作；受委托经办职工大病保险业务的商业保险机构（以下简称受委托的商业保险机构）负责职工大病保险业务的经办。

第六条  本实施细则适用于我市行政区域内受委托的商业保险机构、定点医疗机构和参保职工。

 

第二章  基金筹集

 

第七条  职工大病保险费筹集标准，坚持与我市经济和医疗保障事业发展相适应的原则。

第八条  职工大病保险费原则上由用人单位缴纳，灵活就业人员由个人缴纳。无用人单位的退休人员由职工基本医疗保险个人账户扣缴。

第九条  参保单位或职工每年1月在缴纳职工基本医疗保险费的同时一次性缴清当年职工大病保险费。缴费标准为每人每年150元。

 

第三章基金统收统支

 

第十条  职工大病保险基金执行国家统一的社会保险基金财务制度和会计制度。基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理，单独列账、独立核算、专款专用。

第十一条  市财政部门设立职工大病保险基金财政专户，用于归集全市职工大病保险基金收入。税务部门征收的职工大病保险基金缴入市级国库，市财政部门按旬将国库收到的基金收入转入市级财政专户。

第十二条  受委托的商业保险机构按季度向市级医保经办机构提出基金拨付申请，市级医保经办机构审核无误后报市财政部门核准，财政部门将基金从财政专户拨入职工基本医疗保险基金支出户，再从职工基本医疗保险基金支出户拨付给受委托的商业保险机构。受委托的商业保险机构负责拨付资金。

第十三条  职工大病保险基金按自然年度进行清算，当年结余基金结转下年继续使用。基金亏损时由受委托的商业保险机构先行支付，对其合理部分经医疗保障部门认定后，通过调整保障政策予以解决。

第十四条  职工大病保险基金“统收统支”前各级医保经办机构应做好以往年度职工大病保险基金的收入、支出、结余及往来款的账务核对及处理工作。经审计后将历年结余基金于2022年8月31日前上解至市级财政专户。

 

第四章待遇标准

 

第十五条  职工大病保险待遇享受期为参保当年1月1日至12月31日。调入、新参保等年度内缴费职工待遇享受时间从缴费当月至当年12月31日。

第十六条  经职工基本医疗保险报销，最高支付限额外合规医疗费用，由职工大病保险基金支付90%，省外（不含京津直接定点）异地就医的医保定点医疗机构降低5% 。

第十七条  职工大病保险基金支付范围参照职工基本医疗保险规定执行。

第十八条  职工大病保险基金年度最高支付限额为50万元。

 

第五章  就医结算

 

第十九条  受委托的商业保险机构应在医保经办机构设置理赔服务窗口，接受参保人员的咨询、报案、单据初审及费用赔付等工作，并严格遵守医保经办机构工作纪律、规章制度。

第二十条  受委托的商业保险机构应与我市定点医疗机构签订服务协议，按月结算参保人在定点医疗机构发生的应由职工大病保险基金支付的医疗费用。

第二十一条  受委托的商业保险机构在国家医疗保障信息平台中经办职工大病保险业务。实现与基本医疗保险信息、资源共享，医疗费用联网结算。未联网结算的医疗费用由参保人员个人先垫付后到受理窗口手工结算。

第二十二条  参保人办理职工大病保险基金手工结算，需提供医保电子凭证（社会保障卡）、诊断证明书、医疗费用单据和处方明细等材料。受委托的商业保险机构对材料完整、手续齐全的理赔申请理赔期限为20个工作日，特殊情况理赔期限可延长10个工作日。对于病程长、费用高的参保患者，受委托的商业保险机构应允许参保人在本次医疗未终结前中途结帐，分次理赔。

 

第六章  承办服务与管理

 

第二十三条 承办职工大病保险的受委托的商业保险机构，应当具备的基本条件参照国家银保监会《保险公司城乡居民大病保险业务管理办法》执行，通过政府采购程序确定。

第二十四条 医疗保障行政部门应与受委托的商业保险机构签订保险合同，明确双方责任权利和义务，合作期限原则上不低于3年，合同期内因医疗保障政策调整，可终止或解除合同，受委托的商业保险机构终止或解除合同须提前6个月书面告知。

第二十五条  按照“收支平衡、保本微利”的原则，合理确定受委托的商业保险机构经办费用。

第二十六条  受委托的商业保险机构应设立职工大病保险服务网点，完善服务流程，提供职工大病保险基金的“一站式”即时结算服务。

第二十七条  财政、审计部门按照有关规定，对经办机构、受委托的商业保险机构及医疗机构使用管理职工大病保险基金情况进行监督。市级经办机构每年一季度拨付保费时，留存全年经办费的20%作为保证金，次年对受委托的商业保险机构的经办项目进行年度考核，根据考核结果按相应比例扣减预留保证金后拨付剩余经办费，并决定是否继续与受委托的商业保险机构进行合作。受委托的商业保险机构出现弄虚作假、骗取基金等违规违法行为，医疗保障行政部门应立即中止与受委托的商业保险机构合作，如造成基金损失按相应法律法规处理。

第二十八条 受委托的商业保险机构要建立健全内控机制，严格执行职工大病保险制度政策，加强对定点医疗机构和参保职工医疗费用审核，不得扩大或缩小报销范围。

第二十九条  受委托的商业保险机构应依据《社会保险基金财务制度》《社会保险基金会计制度》进行财务核算，定期向医疗保障部门报表，完善职工大病保险基金统计分析。加强职工大病保险基金运行监测，强化动态管理，确保职工大病保险基金统计信息的完整性及安全性。

第三十条  医疗保障部门每年对商业保险公司职工大病保险基金使用的情况进行审计，并出具完整规范的审计报告。

第三十一条  建立信息公开、社会多方参与的监管制度。定期向社会公开职工大病保险基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督。

第三十二条 受委托的商业保险机构要与医疗保障、财政等部门密切配合，加强对定点医疗机构、服务行为和医疗费用的稽核。

第三十三条 受委托的商业保险机构与医疗保障部门发生争议，由双方协商解决。协商不成的，可向合同签订地人民法院提起诉讼。

第三十四条  受委托的商业保险机构开展职工大病保险业务存在违规行为的，医疗保障行政部门、保险监管机构依据《中华人民共和国保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》及有关规定给予处罚，涉嫌犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。

 

第七章  附则

 

第三十五条  职工大病保险基金筹集标准、支付比例、年度最高支付限额等可由医疗保障部门会同财政部门，根据我市实际情况予以调整。

第三十六条  本实施细则由医疗保障部门负责解释。    

第三十七条  本实施细则自2022年1月1日起施行。我市现行职工大额补充医疗保险政策与本细则不一致的，按本细则执行。

 

 

 

 

 

 

附件3

 

秦皇岛市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施细则（征求意见稿）

 

第一章总  则

 

第一条  为进一步完善我市城乡居民基本医疗保障制度，维护基本医疗保险参保人员的合法权益，依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《中共河北省委 河北省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（冀发〔2020〕13号）《河北省医疗保障局 河北省财政厅关于落实国家医疗保障待遇清单制度的实施意见》（冀医保发〔2021〕5号）等文件精神，结合我市实际，制定本实施细则。

第二条  城乡居民基本医疗保险坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，实行市级统筹，基金统收统支。建立全市统一覆盖范围、缴费政策、待遇水平、基金管理、定点管理、支付管理、经办服务、信息系统的城乡居民基本医疗保险制度。

第三条  建立覆盖全民、基本保障、公平享有的基本医疗保障体系。城乡居民基本医疗保险制度适用于本市行政区域内的下列保障对象：我市常住人口中未参加职工基本医疗保险的城乡居民；在我市居住的持有港澳台居民来往内地通行证及港澳台居民居住证人员；在我市居住的持有护照及外国人永久居留证人员；非我市户籍常年在本市城乡就学、入托的学龄前儿童、中小学生（包括职业高中、中专、技校学生）、驻我市的各类全日制普通高等院校在校学生（以下统称大中专院校在校学生）。

第四条  参加城乡居民基本医疗保险的人员，不得同时参加职工基本医疗保险，不得重复享受医疗保险待遇。

第五条  城乡居民基本医疗保险以政府购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构（以下简称受委托的商业保险机构）具体经办。

第六条  城乡居民基本医疗保险工作纳入对县区、乡镇两级政府目标考核，各县区政府（含秦皇岛经济技术开发区、北戴河新区管委会，以下简称各县区政府）要加强组织领导，切实做好协调和督导工作。

第七条  医疗保障行政部门负责本行政区域内基本医疗保险服务以及有关活动的监督管理工作；医疗保障行政部门设立的医疗保障经办机构（以下简称医保经办机构）负责基本医疗保险服务的日常管理。

税务部门承担参保费用征缴主体责任，负责征缴居民医保个人缴费部分费用。

财政部门负责落实城乡居民医疗保险财政补助配套资金，财政专户收支审核、账务核算和基金监管工作。

审计部门按计划对全市城乡居民医疗保险基金实施审计。

卫生健康部门负责加强各级医疗机构建设，完善管理，提高医疗服务质量管理工作。

民政部门负责向医保部门提供特困供养对象、低保对象、低收入家庭60周岁以上老年人的数据信息，并配合做好相关人员参保工作。

乡村振兴部门负责向医保部门提供建档立卡脱贫人口的数据信息，并配合做好相关人员参保工作。

残疾人联合会负责向医保部门提供重度残疾人的数据信息，并配合做好相关人员参保工作。

公安部门负责提供参保居民的户籍信息。

教育部门负责在校学生的参保宣传、登记、缴费及相关协调工作。

各县区政府负责在集中征缴期组织乡镇（街道）政府和村（居）委会集中开展参保宣传动员及缴费工作。

乡镇（街道）政府负责城乡居民基本医疗保险参保登记、信息录入、政策宣传、咨询服务等工作。

大中专院校统一组织本校学生的参保登记和缴费工作，并负责校内日常医疗服务管理工作。

保险监管部门负责对参与经办服务的商业保险机构进行从业资格审查、服务质量和市场行为的监管。

受委托的商业保险机构应在县区设立分支机构，负责城乡居民基本医疗保险的具体经办工作。

 

第二章  基金筹集

 

第八条  城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。

第九条  城乡居民基本医疗保险基金（以下统称基金）构成。

（一）参保居民个人缴纳的医疗保险费；

（二）各级政府的补助资金；

（三）社会捐助的资金；

（四）基金的利息收入；

（五）其他应纳入的资金。

第十条  城乡居民基本医疗保险个人缴费标准和各级财政补助按当年国家和省有关文件执行，政府支出责任按相应级次划分分别负担。

第十一条  县区政府要积极履行城乡居民基本医疗保险参保征缴主体责任，切实保障全民参保、应保尽保，辖区常住人口参保率达到95%以上。

本市户籍的特困供养对象、建档立卡脱贫人口、低保对象、重度残疾人参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分，给予全额补助；低收入家庭60周岁以上的老年人的个人缴费部分，按60%给予补助，资助参保的资金通过城乡医疗救助等渠道解决。如遇上级政策调整按照规定执行。

 

第三章  参保登记

 

第十二条  符合参保条件的城乡居民到常住地居委会、村委会办理参保登记。

第十三条  城乡居民基本医疗保险参保登记时间原则上为每年的10月至12月，具体时间以各级医疗保障行政部门通知为准。

第十四条  城乡居民参保登记时需提供以下材料：

（一）参保人身份证或户口本。

（二）港澳台人员提供港澳居民来往内地通行证及港澳台居民居住证。

（三）外籍人员提供护照及外国人永久居留证。

（四）新生儿提供户口簿首页、本人页、出生医学证明。

第十五条  大中专院校在校学生于每年的9月至10月由所在学校统一进行参保登记，将登记信息报所在县区医保经办机构。享受资助参保的困难群体应在户籍地参保。

第十六条  新生儿参保须携带户口簿原件和复印件，自出生之日起90日内到常住地医保经办机构办理参保登记，并在税务部门进行缴费，从出生之日起享受医疗保险待遇；超出90日不予办理当年度参保。

第十七条  退役军人须提供退役相关证明、身份证、户口簿原件和复印件，在退役后90日内到常住地医保经办机构办理参保缴费，从退役之日起享受医疗保险待遇；超出90日不予办理当年度参保。

第十八条  参保人员已连续2年（含2年）以上参加基本医疗保险，因就业等个人状态变化由职工基本医疗保险转入城乡居民基本医疗保险的，需暂停原职工医疗保险参保关系，中断缴费3个月（含）以内的，缴费当月即可按规定享受待遇，中断期间的待遇可按规定追溯享受。中断缴费3个月以上的，设立2个月的待遇享受等待期，等待期内发生的医疗费用统筹基金不予支付。资助参保救助对象从职工医保切换到居民医保进行参保的，不设待遇等待期。已经参加居民医保的短期季节性务工人员或灵活就业人员，在居民医保待遇享受期内参加职工医保，参保人享受新参加的医保待遇，暂停原居民医保待遇；参保人短期务工结束后，恢复原居民医保待遇。

 

第四章  参保缴费

 

    第十九条  城乡居民基本医疗保险实行年缴费制度。参保居民、大中专院校在校学生在参保登记后，应在每年10月至12月城乡居民基本医疗保险个人缴费集中征缴期完成下一年度的参保缴费。

第二十条  县区民政部门、乡村振兴部门、残疾人联合会按照参保登记的要求，于9月底前将特困供养对象、低保对象和低收入家庭60周岁以上的老年人、已脱贫建档立卡人口、一级二级重度残疾人名单提供给同级医保经办机构，集中征缴期内每月15日前将相关人员身份变动调整信息及时提供给同级医保经办机构。医保经办机构严格按照民政部门、乡村振兴部门、残疾人联合会提供的名单，将未参加职工医疗保险的人员进行参保登记。

第二十一条  城乡居民基本医疗保险费由税务部门进行征收，征收方式有代办员代征、银行缴费、网上缴费、税务营业网点征收等模式。

（一）代办员代征。税务部门委托村（居）委会、乡镇、学校等代征单位代收医疗保险费。

（二）银行缴费。参保人通过银行柜台、自助柜员机、银行APP、银行POS机等方式办理。

（三）网上缴费。参保人通过微信、手机APP、电子税务局等方式缴费。

（四）税务营业网点征收。参保人通过税务大厅窗口、税务部门自助终端设备缴费。

第二十二条  费款开票。

（一）委托代征开票。由委托代征单位（包括金融机构、村委会、居委会、学校等）代收的，使用银行划款凭证等作为缴费人的缴费凭证。需要开具《个人缴费证明》的，可在费款入库后到主管税务机关开具。

（二）电子缴款开票。参保人通过微信、手机APP、自助终端、电子税务局等电子方式缴费的，以缴费凭证或电子缴费记录作为缴费凭证。需要开具《个人缴费证明》的，可在费款入库后到主管税务机关开具。

（三）税务窗口开票。参保人到税务大厅窗口申报缴费的，可现场开具《税收缴款书（税务收现专用）》。

第二十三条  参保人在居民医保缴费后，在相应待遇期未开

始前因个人原因需要办理终止参保的，可在医保经办机构办理终止居民医保参保关系后，在待遇享受期前到税务部门申请办理退费。待遇享受期开始后，个人缴费不再退回。

 

第五章  基金统收统支

 

第二十四条  城乡居民基本医疗保险执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。基金纳入财政专户，实行收支两条线，独立核算、专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用。

第二十五条  城乡居民基本医疗保险基金预算按照“收支平衡”的原则，由市级统一编制，原则上不得编制赤字预算。

各县区经办机构会同同级财政、税务部门合理确定本级基金年度收入情况，上报市级经办机构，市级经办机构编制全市基金收支预算草案，经省市两级财政、医保、税务部门审核通过后，报市政府审批，并按规定程序报市级人民代表大会（或常委会）审查和批准。经批准的预算，由市财政、医保、税务部门批复到市级经办机构和税务征收机构执行。

基金预算调整和基金决算编报程序与基金预算相同，基金预算不得随意调整，基金决算要按照“账实相符”的原则编制。

第二十六条  市级财政部门设立城乡居民基本医疗保险基金财政专户，用于归集税务征收个人缴费收入、各级财政补助收入、政府资助个人缴费收入、利息收入及其他应纳入的城乡居民基本医疗保险基金收入。

第二十七条  市级经办机构设立基金支出户，用于支付基金支出款项、接收财政专户拨入基金、暂存账户利息、原渠道退回基金等。账户利息按季度上缴至市级财政专户。

第二十八条  受委托的商业保险机构设立城乡居民基本医疗保险结算资金账户，专项用于接收市级经办机构按月拨入的结算资金、暂存账户利息收入、支付参保居民基本医疗保险待遇结算款。账户利息按季度上缴至市级财政专户。账户余额属城乡居民基本医疗保险基金，年末全部上缴市级财政专户。

第二十九条  基金市级统收。全市各级税务部门征收的居民医保个人缴费统一缴入市级国库，市级财政部门按旬将国库收到的保费收入转入市级财政专户。各级财政补助资金及政府资助个人缴费资金直接缴入市级财政专户。

    第三十条  财政部门按日确认国库城乡居民基本医疗保险费收入，向市级经办机构提供核算国库收入的原始凭证。市级医保经办机构按照参保年度确认保险费收入。

第三十一条  基金市级统支。市级经办机构统一核定全市基金支出用款计划，市级财政部门将基金拨付到市级经办机构基金支出户，再由市级经办机构拨付给受委托商业保险机构城乡居民基本医疗保险结算资金账户，由商业保险机构对参保人员或定点医药机构支付结算款项。市级经办机构次月完成向市级财政部门的结报支出。

第三十二条  建立风险金制度。风险金总额为当年城乡居民基本医疗保险筹资总额的10%。风险金由市级统一提取，在市级财政专户下进行管理。

第三十三条  强化基金风险控制。全市风险金外基金结余原则上不低于6个月支出水平，基金结余不足时，应对基金收支情况进行分析，适时调整待遇结算标准。基金缺口由风险金外的历年基金结余弥补，历年结余不足的启用风险金。

第三十四条  风险金使用程序。需动用风险金时，由市级经办机构提出申请，经医疗保障部门、财政部门审核同意后报市政府审批。

第三十五条  建立市、县区责任分担机制。按照居民医保基金绩效考核有关规定确定市、县区两级政府共同承担基金收支平衡的责任。使用风险金以后仍有缺口的，由市、县区政府分担。

第三十六条  各级医保、财政部门应严格执行基金责任分担机制，将应负担资金及时上缴至市级财政专户。分担机制执行情况纳入年度绩效考核内容。

 

第六章  基本医疗保险待遇

 

第一节 基金支付范围

 

第三十七条  城乡居民基本医疗保险基金主要用于支付门诊统筹费用、一般诊疗费补助、家庭医生签约服务费用、高血压和糖尿病（以下简称“两病”）门诊用药费用、门诊慢特病费用、住院费用、缴纳大病保险费用及政策规定应由基金支付的其他费用。

第三十八条  城乡居民基本医疗保险基金支付范围按照国家、省基本医疗保险及生育保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施项目目录、另收费用一次性物品管理目录以及有关规定执行。

符合政策规定的医疗费用按甲、乙类分类管理，甲类按100%、乙类按95%分别计入基金支付范围。一次性物品基金支付比例按照本细则第五十四条规定执行。

第三十九条  城乡居民基本医疗保险参保人的待遇享受期为参保年度全年。在一个待遇享受期内各项费用支出合并计算，基金最高支付限额为每人每年15万元。

第四十条  城乡居民基本医疗保险基金不予支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在国外以及港、澳、台地区就医的；

（五）体育健身、养生保健消费、健康体检费用；

（六）打架斗殴，交通事故，医疗事故，刑事犯罪，自伤、自残、自杀，吸毒、酗酒，戒烟、戒毒等费用；

（七）国家、省规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

 

第二节  普通门诊待遇

 

第四十一条  城乡居民基本医疗保险实施门诊统筹制度，政策范围内合规医疗费用起付标准50元，支付比例50%，年度最高支付限额65元。

第四十二条  一般诊疗费补助。对实施药品零差率销售的定点乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室实行一般诊疗费补助政策。基金按照每人每疗程（3天）8元给予补助，每人每年限补助2次。

第四十三条  家庭签约医生服务费。对给参保居民提供“基础服务包”签约服务的家庭医生团队，城乡居民基本医疗保险基金按照签约每人每年不低于20元的标准支付家庭签约医生服务费，同时核减相应签约城乡居民的一般诊疗费补助。

第四十四条  “两病”门诊用药待遇。未享受高血压、糖尿病门诊慢性病待遇但需要采用药物治疗的“两病”参保居民，按相关规定纳入“两病”门诊用药保障范围后，在定点医疗机构门诊就医不设起付线，政策范围内统筹基金支付比例50%，年度最高支付限额高血压225元，糖尿病375元。

参保居民“两病”患者可同时享受普通门诊待遇。已享受高血压、糖尿病门诊慢性病待遇人员不再享受“两病”门诊用药待遇。

第四十五条  符合我市“白内障患者复明工程”条件的参保居民，在白内障复明工程定点医疗机构进行门诊复明手术的，按每例500元的标准给予补助。

第四十六条  参保居民因急危重症在门、急诊实施紧急抢救后立即住院治疗的（急诊抢救与住院时间未间断），其住院前紧急抢救发生的门诊医疗费用与住院医疗费用合并计算。除此以外的住院前普通门诊费用不能与住院费用合并计算。

参保居民在门、急诊抢救期间死亡且未办理住院的，其符合规定的门、急诊抢救医疗费用由医保基金按照住院规定标准支付。

 

第三节  门诊慢特病待遇和管理

 

第四十七条  我市参保居民门诊慢特病含门诊慢性病、门诊特殊疾病。

门诊慢性病第一类：心脏瓣膜病、心律失常、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、甲状腺功能异常、消化性溃疡、血小板减少性紫癜、骨髓增生异常综合征、高血压、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、心功能不全、脑血管病后遗症、慢性乙型肝炎、肝硬化、慢性肾小球肾炎、糖尿病、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、肾病综合征、肾功能不全。

门诊慢性病第二类：帕金森病、癫痫、重症肌无力。

门诊特殊疾病：血友病、再生障碍性贫血、重症精神症、恶性肿瘤门诊治疗、白血病门诊治疗、透析、器官移植（肾移植抗排异治疗、肝移植抗排异治疗、心移植抗排异治疗）、肺动脉高压。

（一）门诊慢性病第一、二类实行限额管理。门诊慢性病第一类范围内的各种疾病起付标准100元，基金支付80%，每人每年合并最高支付限额800元；门诊慢性病第二类范围内的各种疾病起付标准100元，基金支付80%，每人每年合并最高支付限额2400元。参保居民同时患有门诊慢性病第一、二类的，每人每年最高支付限额2400元。

参保患者年度内新评定门诊慢性病或由职工转城乡居民参保的,支付限额按照年度支付限额折算为每月额度乘以当年可享受月数确定。

（二）门诊特殊疾病医疗待遇按照住院标准执行，一年只负担一次起付标准，起付标准按就医最高级别定点医疗机构确定。

（三）尿毒症患者血液透析费用，每周基金支付不超3次，血液滤过每月基金支付1次。尿毒症血液透析费用（包括血液透析、血透监测、透析器、透析管路、穿刺针、普通肝素、生理盐水、透析护理包等）实行限价管理。根据所使用透析耗材的品牌、型号不同确定收费标准，以市内综合性三级甲等定点医疗机构每次350～450元、其他定点医疗机构每次350～430元计入基金支付范围，按70%支付。

腹膜透析液限价42元/袋（含碘伏帽1个），每日不超过8000ml，超额费用基金不予支付。

第四十八条  申报门诊慢特病待遇的参保居民，需按照有关规定进行网上申报。

门诊慢特病参保患者自认定之日起开始享受门诊慢特病待遇。

门诊慢特病参保患者应每六年进行一次复查评估。参保患者在对应门诊慢特病病种到期前三个月内，持近期相关检查、化验等病历资料自主选择定点医疗机构进行复查评估。经评估仍符合门诊慢特病评定标准的可继续享受待遇，未进行复查评估或复查评估不符合评定标准的终止待遇。

门诊慢特病和门诊统筹待遇不能同时享受，已取得门诊慢特病资格的参保居民，不再享受门诊统筹待遇。

第四十九条  职工、城乡居民基本医疗保险门诊慢特病资格互认。职工医保转城乡居民医保的，转换后次月起享受门诊慢特病医疗待遇。

第五十条  慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎门诊特殊治疗。

慢性乙型肝炎患者干扰素类药物门诊治疗不设起付标准，其中国家谈判药品、集采药品按相关规定付费，其余药品及诊疗项目费用按80%的比例支付，每月最高支付限额4000元，原则上医保统筹基金累计支付不超过12个月。

慢性丙型肝炎DAAs药物门诊治疗不设起付标准，先行自付20%后剩余部分基金支付70%；相关检测费用按80%的比例支付。根据慢性丙型肝炎基因分型设置不同最高支付限额，其中基因1b型每疗程最高支付限额4100元；基因1b型以外各型每疗程最高支付限额7800元，医保统筹基金累计支付不超过12周。

第五十一条  苯丙酮尿症参保患者到指定定点医疗机构购买不含苯丙氨酸成分的米、面、奶粉、蛋白粉等特殊食品（国产）及血苯丙氨酸监测和体检费用，不设起付标准，基金支付70%，每人每年最高支付限额1.4万元，医保统筹基金累计最高支付限额不超过19万元。

苯丙酮尿症患者应由指定的定点医疗机构确诊并出具诊断证明，报医保经办机构备案。

 

 

第四节 住院医疗待遇

 

第五十二条  参保居民住院统筹基金起付标准根据定点医疗机构级别确定。在省内及北京市、天津市直接定点医疗机构就医起付标准：一级定点医疗机构（含乡镇卫生院、社区卫生服务中心）100元；二级定点医疗机构500元；三级定点医疗机构1500元。在省外定点（不含北京市、天津市直接定点）医疗机构异地就医起付标准：一级定点医疗机构（含乡镇卫生院、社区卫生服务中心）500元；二级定点医疗机构1000元；三级定点医疗机构2000元。

第五十三条  参保居民在省内及北京市、天津市直接定点医疗机构就医政策范围内基金支付比例：一级定点医疗机构（含乡镇卫生院、社区卫生服务中心）90%；二级定点医疗机构75%；三级定点医疗机构60%。在省外定点（不含北京市、天津市直接定点）医疗机构异地就医基金支付比例：一级定点医疗机构（含乡镇卫生院、社区卫生服务中心）70%；二级定点医疗机构60%；三级定点医疗机构50%。

第五十四条  依法合规生育的参保女性，可享受生育医疗待遇。生育医疗费用实行定额结算，结算标准为：顺产（含侧切、吸引产等）500元，剖宫产1000元。已享受职工生育保险待遇的不再享受城乡居民生育医疗待遇。

第五十五条  诊疗目录中一次性物品实行分段计入统筹基金支付范围。实行限价（医保支付价格）管理的，计入值以实际价格与限价（医保支付价格）的最低值为准。无限价管理的，计入值不得超过实行限价管理的最高值。

参保居民使用一次性物品单件（套）计入值低于30元的， 100%计入基金支付范围；单件（套）计入值超过30元低于5000元的，按65%计入基金支付范围，最低不低于30元；单件（套）计入值超过5000元的，按50%计入基金支付范围，最低不低于3250元。

第五十六条  参保居民3日内市内转院负担一次起付标准，起付标准按高级别定点医疗机构确定。

第五十七条  参保居民因恶性肿瘤在市内住院治疗的，在自然年度内个人负担一次起付标准。

第五十八条  参保居民住院治疗过程跨待遇享受期的，按出院时间确定其医疗保险待遇支付年度。参保居民可自愿在上一个待遇享受期结束时办理住院费用结算手续，并重新办理入院，只负担一次起付标准，住院费用按不同参保年度分别计算。

 

第七章  医疗服务与就医管理

 

第五十九条  城乡居民基本医疗保险实行定点医药机构协议管理。定点医药机构协议管理办法由市医疗保障行政部门确定，医保经办机构与定点医药机构按照属地实行协议管理。

第六十条  城乡居民基本医疗保险实行信息化、网络化管理，应用统一的信息管理系统，依托医保电子凭证（社会保障卡）实行联网直接结算。

定点医药机构要完善HIS系统，建立医疗保险结算网络。

参保居民在定点医疗机构就医，须主动使用医保电子凭证（社会保障卡）。

第六十一条  定点医药机构应当成立相应的管理部门，配备专（兼）职管理人员，建立和完善医疗保险内部管理制度，严格执行城乡居民基本医疗保险政策和服务协议，做好城乡居民基本医疗保险管理和服务工作。

第六十二条  定点医疗机构在收治参保居民住院时，应认真核验患者身份，必须做到人、凭证（卡）相符，并及时准确上传参保居民就医相关信息。医疗服务行为发生后24小时内无故未及时上传信息的，医疗费用由定点医疗机构承担。

第六十三条  参保居民因意外伤害需住院治疗，符合政策规定的医疗费用，统筹基金予以支付。定点医疗机构收治因意外伤害住院的参保居民时，首诊医师要如实填写意外伤害经过，做好病历记录，2日内报受委托的商业保险机构备案。意外伤害合规医疗费用经审核通过后，定点医疗机构可以联网直接结算。

第六十四条  参保居民在异地发生门诊费用无需备案，可在已开通异地就医的门诊定点医疗机构直接结算。

第六十五条  跨省就医直接结算实行就医前备案管理，如遇病情紧急等特殊情况可先行住院，自入院之日起10日内补办备案。省内无需备案。

 第六十六条  参保居民到省外住院治疗的，可直接通过河北省医疗保障局微信公众号、“河北智慧医保”微信小程序、“国家医保服务平台”APP先行办理“临时外出就医”备案，在国家联网定点医疗机构就医，医疗费用直接划卡结算。“临时外出就医”备案仅限当次异地住院使用，再次外出就医需重新申请备案。

第六十七条  在省外长期居住的参保居民，可直接通过河北省医疗保障局微信公众号、“河北智慧医保”微信小程序、“国家医保服务平台”APP先行办理“异地长期居住”备案，在国家联网定点医疗机构就医，医疗费用直接划卡结算。原则上半年内不得再次变更就医地，确需到备案地以外就医的，应按“临时外出就医”程序备案并执行相应的待遇政策。

第六十八条  参保居民因特殊情况未能在定点医疗机构直接结算，经参保地医保经办机构审核，合规医疗费用予以结算。

 

第六十九条  未经备案到省外或非定点医疗机构就医的医疗费用，医保基金不予支付。

第七十条  大中专院校在校学生在户籍地、实习地医疗机构住院治疗的，均可享受与参保地同等级别医疗机构相同的起付标准、支付比例待遇。

 

第八章  医疗费用结算

 

第七十一条  城乡居民基本医疗保险基金按照自然月份与定点医药机构实施结算。

第七十二条  医疗保障管理平台每月初生成上月结算信息，受委托的商业保险机构初审后报所在地医保经办机构复审，再报市级医保经办机构核准，市级医保经办机构将结算款项拨付给受委托的商业保险机构，再由受委托的商业保险机构拨付给各定点医药机构。

第七十三条  市级医保经办机构每年初按照上年度基金手工结算的月均支出额，向受委托的商业保险机构拨付结算周转金，年末剩余周转金应归还基金财政专户。

第七十四条  乡镇卫生院、社区卫生服务中心负责村卫生室、社区卫生服务站门诊统筹费用和一般诊疗费补助的审核、汇总、上报、支付工作。

乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心、社区卫生服务站要在显著位置设立公示栏。每月10日前将参保居民一般诊疗费补助实际发生额进行公示，公示7天无异议后再行报送。

第七十五条  参保居民就医费用因特殊情况以现金垫付的，治疗结束后持医保电子凭证号码（社会保障卡复印件）、身份证复印件、收费票据、诊断证明、费用明细总清单、病历复印件、国有银行开户的个人结算型银行卡（或存折）等材料到参保地受委托的商业保险机构结算，待遇结算款按转账方式向参保居民支付。

第七十六条  受委托的商业保险机构应按月将《城乡居民基本医疗保险手工结算汇总表》报所在地医保经办机构审核，审核通过后由市级医保经办机构按月将结算款项拨付给受委托的商业保险机构。

 

第九章  承办服务与管理

 

第七十七条  受委托的商业保险机构具体负责城乡居民基本医疗保险费用的结算。

第七十八条 承办城乡居民基本医疗保险的商业保险机构，应当具备的基本条件参照国家银保监会《保险公司城乡居民大病保险业务管理办法》执行，通过政府采购程序确定。

第七十九条 医疗保障行政部门应与受委托的商业保险机构签订保险合同，明确双方责任权利和义务，合作期限原则上不低于3年。合同期内因医疗保障政策调整导致履行条件发生变化的，可补充、终止或解除合同。受委托的商业保险机构终止或解除合同须提前6个月书面告知。

第八十条  受委托的商业保险机构要建立健全内控机制，严格执行城乡居民基本医疗保险政策，加强对定点医疗机构和参保居民医疗费用的审核，不得扩大或缩小报销范围。

第八十一条  受委托的商业保险机构负责定点医疗机构诊疗真实性、治疗规范性和费用合理性的审核；参保居民市外就医的稽查；手工结算医疗费用的审核支付等工作。

第八十二条  受委托的商业保险机构应依据《社会保险基金财务制度》和《社会保险基金会计制度》进行财务核算，定期将财务报表报送市医疗保障部门，加强运行情况监测，完善医保统计分析。受委托的商业保险机构应保障城乡居民基本医疗保险数据、信息的完整、安全。

第八十三条  市医疗保障行政部门要以经办水平和参保人满意度为核心，每年对受委托的商业保险机构的经办服务和管理情况进行绩效考核和评估，根据评估结果决定是否继续与其进行合作。

第八十四条  市医疗保障行政部门每年对受委托的商业保险机构使用医保基金的情况进行审计，并出具完整规范的审计报告。

第八十五条 受委托的商业保险机构与医疗保障部门发生争议，由双方协商解决。协商不成的，可向合同签订地人民法院提起诉讼。

第八十六条  受委托的商业保险机构开展医保经办业务存在违法违规行为的，应立即终止保险合同，并由医疗保障行政部门、银保监机构依据《中华人民共和国保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》及有关规定给予处罚，涉嫌犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。

 

第十章  基金监管

 

第八十七条  建立信息公开、社会多方参与的基金监管机制。定期向社会公开城乡居民基本医疗保险基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督。

第八十八条  压实医药机构使用医疗保险基金的主体责任、卫生健康部门行业主管责任、医保部门监管责任、市县政府属地责任。落实卫生健康、公安、市场监管、药品监管、审计等有关部门协同监管责任。运用智慧医保智能审核系统，强化监控和审核，加强对基金使用的管理和监督。严肃查处定点医药机构、参保人员、医保经办机构违法违规行为。

第八十九条  加强对定点医药机构医疗行为和医疗费用的监管，实现医保基金全领域、全流程、全方位监管。推进基金监管常态化、制度化、精细化，加强对定点医药机构购销存和财务监管，购销存系统与医保智能监控系统实现实时对接，实现基金监管向“管服务、管技术、管价格”转变。

第九十条  城乡居民基本医疗保险相关单位及个人有以下行为的，依照《医疗保障基金使用监督管理条例》及有关规定给予处罚，涉嫌犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。

（一）定点医药机构及其工作人员未遵循定点服务协议、医保医师（护士）管理办法等规定。在使用基金为参保居民提供医药服务过程中，存在违法违规行为并造成基金损失的。

（二）医疗保障经办工作人员未履行工作职责的；采取伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，以骗取基金为目的，造成基金损失的。

（三）参保居民弄虚作假，采取隐瞒、欺诈等手段，以骗取基金为目的，造成基金损失的。

第九十一条  贯彻执行举报奖励制度，公民、法人、社会团体组织及医疗保障社会义务监督员可通过到访、来电、信函、网络等形式进行举报。

经核实举报内容属实且有意愿接受奖励的举报人（各级医疗保障行政部门、监督管理机构及经办机构工作人员除外）可获得举报奖励金。

 

 第十一章  附  则

 

第九十二条  城乡居民基本医疗保险的筹资、待遇等标准，由市级医疗保障部门会同市级财政部门根据我市实际情况适时调整。

第九十三条  城乡居民大病保险实施办法另行制定。

第九十四条  本细则自2022年1月1日起施行。现行政策与本细则规定不符的，按照本细则执行。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件4

 

秦皇岛市城乡居民大病保险市级统筹实施细则

（征求意见稿）

 

第一章 总则

 

第一条  为全面贯彻落实国家医疗保障待遇清单制度，有效减轻参保城乡居民大病医疗高额费用负担，避免因病致贫、因病返贫，根据国家、省有关文件精神，结合我市实际，制定本实施细则。

第二条  全市范围内城乡居民基本医疗保险参保人员全部纳入城乡居民大病保险保障范围。

第三条  城乡居民大病保险与我市城乡居民基本医疗保险政策相衔接。参保人患病住院（含门诊特殊疾病）发生高额医疗费用，由大病保险对经城乡居民基本医疗保险按规定支付后需个人负担的合规医疗费用给予保障。

第四条  城乡居民大病保险实行市级统筹，按照“以收定支、收支平衡、保障适度、持续发展”的原则，科学确定筹资标准，稳定大病保险基金来源，有效减轻大病患者负担。

第五条  城乡居民大病保险由承担城乡居民基本医疗保险经办服务的商业保险机构（以下简称受委托的商业保险机构）承办。

第六条  坚持政府主导、专业承办，医疗保障部门负责城乡居民大病保险的组织管理、投保和监督检查；财政部门负责城乡居民大病保险财政专户管理，审核、监督财政专户基金使用；审计部门负责城乡居民大病保险基金的审计工作；受委托的商业保险机构负责城乡居民大病保险业务的经办。

第七条  本细则适用于我市行政区域内受委托的商业保险机构、医保定点医疗机构和参保居民。

 

第二章 基金筹集

 

第八条  城乡居民大病保险费从城乡居民基本医疗保险基金中划拨，筹资标准为每人每年75元。

第九条  受委托的商业保险机构要设立城乡居民大病保险基金专户，单独建账，独立核算，专款专用，确保基金安全。

第十条  受委托的商业保险机构每年按筹资总额的85%向市级医保经办机构提出基金拨付申请，市级医保经办机构于每年3月底前将基金拨付给受委托的商业保险机构，剩余的基金根据使用情况拨付。

第十一条  城乡居民大病保险当年结余基金结转下年继续使用。基金亏损时，由受委托的商业保险机构先行支付，对其合理部分经医疗保障行政部门认定后，从基金结余或通过调整政策予以解决。累计结余超过当年大病保险筹资20%的部分，归集到基本医疗保险基金。

 

第三章  待遇标准

 

第十二条  城乡居民大病保险保障时限为参保居民缴费次年的1月1日至12月31日。

第十三条  在一个保障时限内各项基金支出合并计算，最高支付限额为每人每年40万元。

第十四条  城乡居民大病保险基金支付范围参照城乡居民基本医疗保险规定执行。

第十五条  城乡居民大病保险起付标准为1.4万元。

第十六条  城乡居民大病保险起付标准以上、最高支付限额以内的合规医疗费用支付，采取“分段计算，累加支付”的办法。具体比例为：起付标准以上至10万元为60%，10万元至20万元为70%，20万元以上为75%。

第十七条  对低保对象、特困人员和返贫致贫人口，大病保险起付标准降低50%，支付比例提高5个百分点，并取消最高支付限额。

第十八条  进入城乡居民大病保险保障范围的参保居民须在一个保障时限结束时办理住院费用结转手续，并重新办理入院，住院费用按不同保障时限分别计算。

 

第四章 医疗费用结算

 

第十九条  城乡居民大病保险实行定点医疗机构管理，参保居民持医保电子凭证（社会保障卡）在定点医疗机构就医，医疗费用直接结算。

第二十条  受委托的商业保险机构按照自然月份与各定点医疗机构实施结算。每月初，医疗保障管理平台生成上月结算信息，经市内各定点医疗机构进行确认、受委托的商业保险机构县（区）级初审、市级复审后拨付基金。异地就医直接结算的，由市级医保经办机构从医疗保障管理平台提取月结算数据，并与受委托的商业保险机构进行基金清算。

第二十一条  参保居民就医费用以现金垫付的，治疗结束后持医保电子凭证号码（社会保障卡复印件）、身份证复印件、收费票据、诊断证明、费用明细总清单、病历复印件、国有银行开户的个人结算型银行卡（或存折）等材料到参保地受委托的商业保险机构结算，待遇结算款按转账方式向参保居民支付。

第二十二条  受委托的商业保险机构手工结算参保居民医疗费用时，市内就医的应在20个工作日，市外就医或意外伤害就医的应在30个工作日内办结。

第二十三条  未经备案到省以外或非定点医疗机构就医的医疗费用，城乡居民大病保险基金不予支付。

 

第五章  承办服务与管理

 

第二十四条  受委托的商业保险机构应当在各县区设立城乡居民大病保险服务网点，完善服务流程，提供大病保险的“一站式”直接结算服务。

第二十五条  城乡居民大病保险业务应当参照城乡居民基本医疗保险政策和《河北省医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》的约定，对定点医疗机构进行管理。对受委托的商业保险机构的承办服务与管理参照城乡居民基本医疗保险执行。

第二十六条  按照“收支平衡、保本微利”的原则，合理确定受委托的商业保险机构经办费用。

第二十七条  市级医保经办机构每年初拨付保费时，留存全年经办费的20%作为保证金，次年对受委托的商业保险机构的经办项目进行年度考核，根据考核结果按相应比例扣减预留保证金后拨付剩余经办费，并决定是否继续与受委托的商业保险机构进行合作。受委托的商业保险机构出现弄虚作假、骗取基金等违规违法行为，医疗保障行政部门应立即中止与受委托的商业保险机构合作，如造成基金损失按相应法律法规处理。

 

第六章  基金监管

 

第二十八条  压实医疗机构使用医疗保险基金的主体责任、卫生健康部门行业主管责任、医保部门监管责任、市县政府属地责任，落实卫生健康、公安、市场监管、药品监管、审计等有关部门协同监管责任，运用智慧医保智能审核系统，强化监控和审核，加强对基金使用的管理和监督，严肃查处定点医药机构、参保人员、医保经办机构违法违规行为。

第二十九条  加强对定点医疗机构医疗行为和医疗费用的监管，实现医保基金全领域、全流程、全方位监管。推进基金监管常态化、制度化、精细化，加强对定点医药机构购销存和财务监管，购销存系统与医保智能监控系统实现实时对接，实现基金监管向“管服务、管技术、管价格”转变。

第三十条  城乡居民大病保险各相关单位及个人有以下行为的，依照《医疗保障基金使用监督管理条例》及有关规定给予处罚，涉嫌犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。

（一）定点医药机构及其工作人员未遵循定点服务协议、医保医师（护士）管理办法等规定。在使用基金为参保居民提供医药服务过程中，存在违法违规行为并造成基金损失的。

（二）医疗保障经办工作人员未履行工作职责的；采取伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，以骗取基金为目的，造成医疗保障基金损失的。

（三）参保居民弄虚作假，采取隐瞒、欺诈等手段，以骗取基金为目的，造成医疗保障基金损失的。

第三十一条  贯彻执行举报奖励制度，公民、法人、社会团体组织及医疗保障社会义务监督员可通过到访、来电、信函、网络等形式进行举报。

凡符合举报人身份要求、经核实举报内容属实且有意愿接受奖励的举报人（各级医疗保障行政部门、监督管理机构及经办机构工作人员除外）可根据举报奖励细则相关条款获得相应比例的举报奖励金。

 

第七章 附则

 

第三十二条  城乡居民大病保险的筹资标准、起付标准、支付比例、最高支付限额等标准，由市级医疗保障部门会同市级财政部门根据我市实际情况适时调整。

第三十三条  本细则自2022年1月1日起施行。现行政策与本细则规定不符的，按照本细则执行。