为进一步深化我市医疗保障制度改革，全面落实国家医疗保障待遇清单制度，规范我市医疗保障政策，根据我市现行职工基本医疗保险和生育保险制度运行情况，在深入研究国家、省有关文件的基础上，我们印发了《秦皇岛市职工基本医疗保险和生育保险市级统筹实施细则》（简称《实施细则》）。

一、出台背景

2021年5月14日，河北省医疗保障局、河北省财政厅印发《关于落实国家医疗保障待遇清单制度的实施意见》（冀医保发〔2021〕5号），提出各地要对照国家医疗保障待遇清单（2020年版）抓好贯彻落实。我市相关部门按照规定对职工基本医疗保险和生育保险进一步规范和完善。

同时，结合落实国务院、省政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制相关文件，将我市有关门诊共济保障制度进行细化，融入《实施细则》中。

二、主要内容

《实施细则》由“总则、参保登记、基金征缴和待遇核定、个人账户建立与使用、基金统收统支管理、基金责任分担机制、基本医疗保险待遇、生育保险待遇、医疗服务与就医管理、医疗费用报销与结算、基金监督管理、附则”十二个部分组成。

第一部分：总则。包括职工医疗保险制度建立的要求和适用人群。

第二部分：参保登记。包括用人单位和灵活就业人员参保登记和变更要求。

第三部分：基金征缴和待遇核定。主要包括三个方面内容：一是明确缴费基数和缴费费率。1.基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳；生育保险费由用人单位缴纳，个人不缴纳生育保险费。用人单位缴费基数按照全部在职职工个人缴费基数之和；在职职工按照本人上年度工资总额作为缴费基数，低于我市上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的，以我市上年度全口径城镇单位就业人员平均工资为缴费基数。灵活就业人员按我市全口径城镇单位就业人员平均工资为缴费基数。2.企业、民办非企业单位、个体经济组织等非财政拨款单位，由用人单位按本单位缴费基数的7.3 %缴纳职工医疗保险（包含职工基本医疗保险6.5%，生育保险0.8%），职工个人按本人缴费基数的2%缴纳。按照灵活就业人员参加职工基本医疗保险的，个人不缴纳生育保险费。财政拨款的国家机关、事业单位和其他社会组织，由用人单位按本单位缴费基数的6.75%缴纳职工医疗保险（包含职工基本医疗保险6.5%，生育保险0.25%，无生育津贴待遇），职工个人按本人缴费基数的2%缴纳。二是明确缴费和待遇享受时间。1.职工医疗保险按月征缴，用人单位应于每月25日前缴纳，职工个人缴纳的基本医疗保险费，由用人单位从其工资中代扣代缴；灵活就业人员缴纳基本医疗保险费，可以通过税务部门提供的缴费渠道办理申报缴费或者缴费人委托银行代扣。2.用人单位及其职工从参保缴费到账的第3个月起享受医疗保险待遇。用人单位未按时足额缴纳基本医疗保险费，欠费超过2个月的，从第3个月起暂停医疗保险待遇，补缴欠费后正常享受待遇，中断期间的待遇可按规定追溯享受。3.新参保的灵活就业人员从缴费到账的第3个月起享受医疗保险待遇。灵活就业人员欠缴超过2个月的，从第3个月起暂停享受医疗保险待遇；欠费时间在6个月以内的，补缴欠费后从次月起恢复享受基本医疗保险待遇，欠费期间发生的医疗费用统筹基金原则上予以补报。欠费时间超过6个月，未达到法定退休年龄的灵活就业人员再次缴费按新参保对待。三是明确基本医疗保险缴费年限。参保人员达到法定退休年龄时，累计缴纳职工基本医疗保险费男满30年、女满25年，其中在本统筹区实际缴费年限满10年的，退休后不再缴纳医疗保险费，按照规定享受退休人员医疗保险待遇。

第四部分：个人账户建立与使用。主要包括三个方面内容：一是明确建立个人账户的要求。按照“统帐结合”方式参加职工基本医疗保险的参保人员建立个人账户。二是改革职工医保个人账户计入办法。按照国务院、省政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制相关文件，结合我市实际，明确在职职工、退休人员个人账户计入标准。三是明确个人账户使用范围。个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

第五部分：基金统收统支管理。明确职工医保基金全市统收统支后，基金的管理、经办等要求，细化责任、明确标准，严格执行《社会保险基金财务制度》和《社会保险基金会计制度》，实行收支两条线管理，专款专用，独立核算的财务管理制度。

第六部分：基金责任分担机制。按照《河北省医疗保障局 河北省财政厅 国家税务总局河北省税务局关于进一步完善城镇职工基本医疗保险市级统筹的指导意见》建立全市统一的市、县区责任分担机制。明确职工医保风险储备金、风险调剂金的建立要求、使用要求，明确职工医保基金绩效考核。

第七部分：基本医疗保险待遇。主要包括三个方面内容：一是明确基金支付范围及限额。职工基本医疗保险统筹基金支付范围包括参保人普通门诊、门诊慢特病、住院产生的合规医疗费用、试点长期护理保险制度提取的费用以及政策规定应由基金支付的其他费用。按照国家、省基本医疗保险及生育保险药品目录、诊疗项目目录及医疗服务设施范围目录以及有关规定执行。其中，甲类按100%、乙类按95%计入基本医疗保险支付范围；协议期内谈判药，带量采购药品按照有关规定执行。同时，将我市职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额由原每人每年12万元提高到15万元。二是明确门诊待遇。将职工普通门诊起付线由原300元降到100元，报销比例由原30%提高到在职职工50%、退休职工60%，支付限额由原1200元提高到2000元。将以往参保职工普通门诊、门诊慢特病待遇只能选择一项，调整为普通门诊、门诊慢特病待遇可同时享受。同时，明确门诊慢特病申报、复评要求。三是明确住院待遇。主要规定了参保职工在定点医疗机构住院起付线，合规医疗费用统筹基金支付比例。同时，将一级定点医疗机构住院起付线由原600元调整为400元，二级定点医疗机构住院起付线由原700元调整为600元。

第八部分：生育保险待遇。是对以往政策的整理，主要调整将女职工在一、二级定点医院进行产前检查定额结算标准由原800元提高到1000元。产前检查费用与生产费用在出院结算时合并支付。

第九部分：医疗服务与就医管理。主要明确“两定”单位的签订、管理、参保人就医等要求。

第十部分：医疗费用报销与结算。主要明确职工医疗保险基金各级经办机构与定点医药机构结算要求、参保人员报销要求。

第十一部分：基金监督管理。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，细化我市医保基金监管要求，建强基金监管机制，依法打击欺诈骗保。

第十二部分：附则。主要明确职工医疗保险缴费、医疗保险待遇等标准调整方式以及《实施细则》执行时间。

三、出台意义

努力实现我市职工基本医疗保险和生育保险政策更加优化，管理更加规范，医保资金使用效益更高，让人民群众共享改革发展红利，增强人民群众的幸福感、获得感、安全感。