冀医保发〔2021〕9号

河北省医疗保障局

关于印发《河北省医疗保障“十四五”规划》的

通知

各市（含定州、辛集市）人民政府，雄安新区管委会，省政府各部门：

《河北省医疗保障“十四五”规划》已经省政府同意，现印发给你们，请结合工作职能，认真抓好贯彻落实。

 

 

 

河北省医疗保障局

2021年11月5日

 

（主动公开）

河北省医疗保障“十四五”规划

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

二〇二一年十一月

 

前  言

 

“十四五”时期是我国开启全面建设社会主义现代化国家新征程、向第二个百年奋斗目标进军的第一个五年，是新时代全面发展阶段、贯彻新发展理念、构建新发展格局，实现高质量发展的关键五年。科学编制和有效实施我省首部医疗保障五年规划，对于深化医疗保障制度改革，健全多层次医疗保障体系，提升医疗保障服务满意度，加快推进医疗保障治理体系和治理能力现代化，深入实施健康河北行动具有重要意义。

本规划依据《“十四五”全民医疗保障规划》和《河北省国民经济和社会发展第十四个五年规划和二О三五年远景目标纲要》，围绕完善医疗保障制度、强化基金运行管理、深化“四医联动”改革、健全基金监管体系、优化经办管理服务、推动医疗保障协同发展、全面打造智慧医保、提高医疗保障依法治理能力八大板块，阐明“十四五”时期我省医疗保障事业发展的指导思想、基本原则、发展目标、主要任务和重点工程，是落实我省经济社会发展目标任务的重要部署，是指导未来五年我省医疗保障事业发展的行动纲领。规划期为2021年—2025年。

 

第一章 发展基础和面临形势

 

第一节 “十四五”医疗保障发展基础

“十三五”时期是我省医疗保障事业发展进程中极不平凡的五年，全省医疗保障系统深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，坚决落实习近平总书记对河北工作的重要指示批示以及对医疗保障工作的系列重要论述，全面落实省委、省政府决策部署，统筹推进医疗保障各项工作，医疗保障制度进一步完善，基金运行安全平稳，保障能力稳步提升。特别是2018年11月机构改革以来，确定了医疗保障“五个角色”的职能定位，紧紧围绕“4334”工作思路，持续深化医疗保障制度改革，决战决胜医保脱贫攻坚，坚决打赢疫情防控阻击战，积极探索医疗保障精细化管理，医疗保障事业发展取得突破性进展。

制度体系更加健全。省委、省政府印发《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》，指明了未来一个时期加快推进覆盖全民的高质量医疗保障制度体系的发展方向。城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度顺利整合，建立起全省统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度。城乡居民基本医疗保险实现市级统筹，生育保险和职工基本医疗保险合并实施，长期护理保险试点稳步推进，全面实施重特大疾病医疗救助，医疗保障待遇水平稳步提升。

医保改革持续推进。率先跟进国家组织药品集中采购和使用试点工作，创造性地开展城乡居民高血压、糖尿病门诊用药集中带量采购，主动开展药品和医用耗材集中带量采购和联盟采购，中选药品和医用耗材价格大幅下降。积极推进医保支付方式改革，普遍建立医保基金总额控制制度，有序开展按病种付费，稳步推进DRG付费和DIP付费国家试点。建立健全医疗服务价格动态调整机制，明确“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策，群众就医负担有效减轻。

医保脱贫成效明显。率先建立贫困人口“基本医保+大病保险+医疗救助”三重保障综合保障机制，农村建档立卡贫困人口参保实现动态全覆盖，慢性病随来随受理每月一认定，在全省范围内实现了“一站式”直接结算，贫困人口“基本医疗有保障”问题得到彻底解决，为全面打赢脱贫攻坚战作出了积极贡献。

疫情应对措施有力。积极应对新冠肺炎疫情，将住院患者核酸检测费用纳入医保支付，向定点医疗机构拨付预付金，确保患者不因费用问题影响就医、确保收治医院不因支付政策影响救治。对企业职工基本医疗保险单位缴费部分实行减半征收，有力支持企业复工复产。实施“即时通”“长处方”“延期办”“网上办”等措施，确保疫情期间经办服务不间断。

区域合作持续深化。推动三地政府签署《京津冀医疗保障协同发展合作协议》，先后将京津30家优质特色医院纳入我省医保定点，将我省22家定点医院纳入天津医保定点，方便三地群众就医，我省成为全国第一个将外省定点医疗机构纳入本省定点的省份。全面实现跨省异地就医住院费用直接结算，在全国率先实现网上即时备案，京津冀异地就医普通门诊费用直接结算试点稳步实施，覆盖范围逐步扩大。主动服务雄安新区建设，指导建立与新区经济社会发展水平相适应的职工基本医疗保险制度和城乡居民基本医疗保险制度。

基金监管持续强化。省政府办公厅印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》，在全国率先以省政府名义出台《医疗保障基金监管办法》，率先建立省级医疗保障基金监管工作联席会议制度，持续深入开展打击欺诈骗保专项治理，创新开展存量问题“清零”专项行动，建立常态化飞行检查制度，全省累计追回医保基金23.4亿元，解除服务协议、暂停医保服务5003家，通报、公开曝光违法违规案件10554起，有力维护了医保基金安全。

信息化建设取得突破性进展。采取政府购买服务自建队伍、自主研发模式，着力打造产权自主、核心自控、便捷实用、安全可靠的医保信息系统，圆满完成全国首个国家统一医保信息平台建设示范区任务，全省统一的医保信息平台在辛集上线运行。先后开发建设异地就医备案平台、医保政策咨询助手、两病用药保障等多套信息系统，及时保障了医疗保障重点工作和重大改革任务推进。

第二节 “十四五”医疗保障的机遇与挑战  

    “十四五”时期，我省医疗保障发展面临重大机遇。一是坚强有力的政治保障。党中央、国务院高度重视医疗保障工作，习近平总书记多次对医疗保障工作作出重要指示批示，《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》的出台，充分体现了习近平总书记和党中央对医保工作的高度重视，为新发展阶段医疗保障工作奠定了最根本的政治基础。二是严密高效的组织体系。省委、省政府把医疗保障工作摆在重要位置，单独组建医疗保障部门，构建起了全省统一、上下贯通、管理顺畅的医疗保障管理体制，极大的提高了政策制度实施的全局性、系统性和协调力、执行力，为做好新发展阶段医疗保障工作奠定了坚强的组织基础。三是统一规范的顶层设计。省委、省政府印发《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》《推进医保基金监管制度体系改革的实施意见》，搭建起了我省医疗保障事业发展和基金监管改革的“四梁八柱”，为新发展阶段医疗保障事业高质量发展提供了有力的制度基础。四是成熟有效的实践基础。我省基本医保经过20多年的改革发展，制度从无到有，体系逐步健全，特别是医疗保障局成立以后，在主动跟进药品集中带量采购、打击欺诈骗保、异地就医直接结算、医保信息化建设等方面探索了一批行之有效的新做法，参保覆盖面持续扩大，待遇保障水平稳步提升，医保经办服务更加优质便捷，医保扶贫有效破解了因病致贫返贫问题，极大增强了群众对医保制度的认同感，为做好新发展阶段医疗保障工作打下了坚实的实践基础。随着新时代全面建设经济强省、美丽河北进程进一步加快，我省经济实力和政府财力持续增强，营商环境持续优化，人民生活品质不断改善，为医疗保障事业高质量发展提供了良好的社会发展环境。

与此同时，我省医疗保障发展也面临着严峻挑战。一是发展还不够平衡。制度碎片化问题依然存在，不同群体间、不同地域间基本医疗保险待遇水平还有差异，重特大疾病保障能力不足，医疗保障制度对新型城镇化深入推进、人口大规模流动、新就业形态还不完全适应。二是基金收支平衡存有风险。我省经济进入高质量发展阶段，正处于转型升级、爬坡过坎的关键时期，经济发展和收入增长的不确定因素增多，随着人口老龄化的加速，职工医保缴费人群相对缩小，医保基金收入维持高速增长态势难度加大。疾病谱呈现慢病化趋势，医疗新设备、新技术、新药品的不断应用，客观上也推动了医疗费用上涨，医保基金可持续运行的压力将持续存在。三是基层医保公共服务能力还有差距。基层经办力量相对薄弱，医保公共服务标准体系还不健全，各地区管理服务水平尚存差异，经办服务的便利化、智能化水平与人民群众便捷化需求存在差距。

第二章  总体要求

第一节  指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，全面落实习近平总书记对河北工作的重要指示批示以及对医疗保障工作的系列重要论述，认真落实省委、省政府安排部署，坚持省委“三六八九”工作思路，坚持以人民为中心的发展思想，立足新发展阶段，完整、准确、全面贯彻新发展理念，积极服务和融入新发展格局，深入实施健康河北行动，深化“四医联动”改革，推动京津冀医疗保障协同发展，提升基本公共服务能力水平，加快建成覆盖全民、城乡统筹、公平统一、可持续的多层次医疗保障体系，着力打造公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保，为建设新时代现代化经济强省、美丽河北作出积极贡献。

第二节  主要原则

——坚持党的全面领导。始终坚持党对医疗保障工作的领导，牢固树立医疗保障部门首先是政治机关的定位，自觉将医疗保障工作放在省委、省政府中心工作大局中来谋划和推动，确保医疗保障工作始终沿着正确方向顺利推进，为实现医疗保障事业高质量发展提供根本保证。

——坚持人民至上、生命至上。把保障人民健康放在优先发展的战略位置，把维护人民生命安全和身体健康放在第一位，着眼人人享有基本医疗保障和广大人民群众的基本医疗保障需求，努力为广大人民群众提供更加公平、更加可靠、更加充分、更高质量的医疗保障。

——坚持系统集成、协同高效。把新发展理念贯穿于医疗保障事业发展全过程，统筹兼顾国家、患者、医院、医生四方利益，加强医保、医疗、医药、医价政策和制度间的有机衔接，构建共建共治共享医保治理新格局，推动医疗保障和医药服务高质量发展。

——坚持治理创新、提质增效。准确把握医疗保障工作的客观规律，全面实施精细化管理，坚持用改革创新破除不利于医疗保障事业高质量发展的体制机制障碍，增强医疗保障制度改革的系统性、整体性和协同性，努力提升医保治理体系和治理能力现代化水平。

——坚持尽力而为、量力而行。把提高医疗保障水平建立在经济和财力可持续增长的基础之上，实事求是确定待遇保障范围和标准，不脱离实际、超越阶段，不吊高群众胃口，防止保障不足和过度保障，防范化解基金运行风险，确保制度可持续。

第三节  发展目标

——待遇保障稳步提升。医疗保障制度改革持续深化，保障范围和保障标准与经济发展水平更加适应，实际报销比例稳步提高，门诊慢性病、特殊疾病保障水平逐步提升，区域间医疗保障水平差距逐步缩小，防范化解因病致贫返贫长效机制基本建立。

——基金运行更加安全。基本医疗保险市级统筹全面做实，省级统筹稳步推进，政府、用人单位、参保人等各方筹资责任更加均衡，用人单位和个人参保缴费社会责任意识明显提升，适应新业态从业人员参保缴费服务更加健全，基金规模持续扩大。医疗保障基金预算绩效管理全面实施，基金监管体系更加完善，长效监管机制全面形成，基金运行安全稳健。

——“四医联动”更加协同。医保基金战略性购买作用充分发挥，医疗保障和医药服务高质量协同发展，多元复合式医保支付方式全面推行，医保支付机制更加管用高效，以市场为主导的医药价格和采购机制更加完善，医疗服务价格动态调整机制更加健全，医保协议管理科学有效。

——经办服务更加便捷。全国统一的医保信息平台全面部署实施，医保电子凭证广泛应用，医保管理服务数字化、智能化水平显著提升。覆盖全省的医疗保障公共服务体系基本建立，经办服务更加规范标准，医保政务服务事项网上办理实现全覆盖，传统服务模式与信息化服务手段共同推进，医保业务办理更加高效便捷，群众满意度明显提升。

到二О三五年，我省多层次医疗保障体系成熟高效，基本医疗保险筹资机制更加合理，待遇保障更加公平适度，医药价格形成机制更加科学合理，医保、医疗、医药、医价联动改革和协同治理更加高效，支付效率显著提升，全省统一的医疗保障经办服务体系全面建成，基本实现医保治理体系和治理能力现代化。

“十四五”时期河北省医疗保障事业发展主要指标

序号	主要指标	2020年	2025年	指标属性
1	基本医疗保险参保率	95%	稳定在95%以上	约束性
2	基本医疗保险（含生育保险）基金收入	1002亿元	收入规模与经济社会发展水平更加适应	预期性
3	基本医疗保险（含生育保险）基金支出	876亿元	支出规模与经济社会发展水平、群众基本医疗需求更加适应	预期性
4	职工基本医疗保险政策范围内住院费用基金支付比例	84%左右	85%左右	预期性
5	城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用基金支付比例	64%左右	70%左右	预期性
6	重点救助对象符合规定的住院医疗费用救助比例	70%	保持稳定	预期性
7	实行按疾病诊断相关分组付费和按病种付费的住院费用占全部住院费用的比例	--	70%	预期性
8	公立医疗机构通过省级集中采购平台采购药品金额占全部采购药品（不含中药饮片）金额的比例	90%左右	90%	预期性
9	公立医疗机构通过省级集中采购平台采购高值医用耗材金额占全部采购高值医用耗材金额的比例	--	80%	预期性
10	药品集中带量采购品种	132个	500个以上	预期性
11	高值医用耗材集中带量采购品种	2类	10类以上	预期性
12	住院费用跨省直接结算率	65%以上	70%以上	预期性
13	医疗保障政务服务事项线上可办率	100% （除必须到现场办理项目外）	100% （所有医疗保障政务服务项目）	预期性
14	医疗保障政务服务事项窗口可办率	100%	保持稳定	约束性

第三章 完善医疗保障制度，促进待遇保障公平适度

第一节  健全基本医疗保险制度

坚持和完善覆盖全民、依法参加的基本医疗保险制度和政策体系，职工和城乡居民分类保障，待遇与缴费挂钩。单位就业人员随单位参加职工基本医疗保险，除职工基本医疗保险应参保人员或按规定享有其他保障的人员以外的其他所有城乡居民参加城乡居民基本医疗保险，灵活就业人员可根据自身实际选择以个人身份参加职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险。按照国家部署，完善生育保险生育医疗费用支付及生育津贴制度。

第二节  促进基本医疗保险待遇公平统一

严格执行国家医疗保障待遇清单制度，实施公平适度保障。建立健全职工医保门诊共济保障机制，改革职工基本医疗保险个人账户，逐步提高门诊统筹待遇水平。规范补充医疗保险。持续巩固城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制，规范门诊慢性病、特殊病保障范围。稳步提高住院待遇水平，到2025年底，职工基本医保和城乡居民基本医保政策范围内住院费用基金支付比例保持在85%和70%左右。

第三节  增强重特大疾病保障功能

完善大病保险筹资机制，统一全省大病保险筹资标准，逐步规范住院保障范围，根据全省城乡居民人均可支配收入情况，对全省大病保险起付线实行动态调整，提高大病保险报销水平，政策范围内支付比例保持在60%以上，鼓励有条件的地区探索全面取消大病保险封顶线。

第四节  统一规范医疗救助制度

建立跨部门、多层次、信息共享的救助对象及时精准识别机制，完善统一规范的医疗救助制度，综合救助对象需求和医疗救助基金承受能力，合理界定救助对象范围，科学确定救助标准，为城乡困难群众提供公平公正、公开透明的医疗救助。强化医疗救助托底保障功能，通过明确诊疗方案、规范转诊等措施降低医疗成本，提高年度医疗救助限额，合理控制困难救助对象政策范围内自付费用比例。加大财政对医疗救助投入力度，发挥社会捐助等筹资渠道补充作用，拓宽医疗救助筹资渠道，建立医疗救助筹资增长动态调整机制。 

第五节  有效衔接乡村振兴战略

    优化调整脱贫人口医疗救助资助参保政策，分类优化医疗保障综合帮扶政策，坚决治理过度保障，完善基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重保障功能。充分发挥防贫监测系统功能，加强高额医疗费用支出预警监测，健全完善依申请救助机制，建立防范和化解因病致贫返贫长效机制，整体提升农村医疗保障和健康管理水平。

第六节  健全重大疫情医疗保障机制

在突发疫情等紧急情况时，医保经办机构及时足额支付医保费用，对收治患者较多的医保定点医疗机构，医保经办机构预付部分资金，确保患者不因费用问题影响就医，确保收治医院不因支付政策影响救治，落实国家特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款。完善突发疫情等情况下基本医疗保险目录、医疗服务价格应急调整机制。

第七节  鼓励商业健康保险发展

鼓励商业保险机构加强健康保险产品创新，丰富保险产品供给，发挥商业保险在健康保障领域作用，提升商业保险作为社会保险的补充保障作用。加强市场行为监管，规范商业保险承办大病保险业务，充分运用信息化手段提升商业健康保险的参保理赔便利性。

第八节  加快多层次医疗保障体系建设

加强基本医保、大病保险、医疗救助、临时救助等制度衔接，完善以基本医疗保险为主体、大病保险等补充医疗保险为延伸、医疗救助为托底、商业健康保险共同发展的多层次保险体系。鼓励保险公司为用人单位和个人家庭提供团体健康保险和个人健康保险服务，发展医疗执业责任保险。支持各级工会和基层工会组织开展职工医疗互助保障，并逐步提高专业化程度。引导企业、慈善组织和爱心人士开展医疗慈善。

第九节  稳步推进长期护理保险制度试点

按照国家统一部署，规范开展长期护理保险制度试点工作，逐步完善长期护理保险的保障范围、参保缴费、待遇支付、基金管理等政策体系，形成稳定可持续的长期护理保险筹资运行机制。支持医养有机结合，将符合条件的养老机构内部设置的诊所、卫生所（室）、医务站、护理站，按规定纳入基本医疗保险定点范围。

专栏1  重特大疾病保障工程

1.建立救助对象及时精准识别机制。加强医保、民政、乡村振兴等部门协同，做好各类困难群众身份信息共享，及时将符合条件的纳入医疗救助范围。 2.科学设定定额参保资助标准，明确救助范围，健全门诊救助，合理确定住院救助起付标准、救助比例，完善重特大疾病医疗救助政策。 3.建立防范因病返贫致贫长效机制。做好因病返贫致贫风险监测、建立健全防范化解因病返贫致贫的主动发现机制、动态监测机制、信息共享机制、精准帮扶机制。

专栏2    职工基本医疗保险门诊共济工程

1.建立职工基本医疗保险门诊共济保障机制。明确门诊统筹起付标准、最高支付限额及政策范围内支付比例，待遇支付适当向退休人员倾斜。 2.改革个人账户。改革职工医保个人账户计入办法，明确在职职工、退休人员个人账户计入标准和方法。严格个人账户使用管理，明确个人账户资金支出范围。 3.加强门诊医疗费用监督管理。将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围。加快推进门诊费用跨省异地就医直接结算。完善管理服务措施，引导医疗资源合理利用。建立对个人账户全流程动态管理机制。 4.完善适合门诊就医特点的付费机制。指导各统筹区积极探索从糖尿病、高血压等治疗方案明确、评估指标清晰的慢性病入手，对基层医疗服务实行按人头付费。对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种或按疾病诊断相关分组付费。对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。

第四章  强化基金运行管理，确保制度稳健可持续

第一节  深入实施全民参保计划

坚持精准施策，不断提升基本医疗保险覆盖范围。建立与公安、民政、税务、人力资源社会保障、卫生健康、教育、乡村振兴、残联等部门的信息共享交换机制，加强数据比对，精准掌握新生儿、幼儿、在校学生等城乡居民以及低保对象、特困人员、孤儿、丧失劳动能力残疾人等困难群众参保情况，有针对性做好参保缴费工作。进一步加大政策宣传力度，提升全民参保意识，强化企业依法依规为职工参保缴费的法律意识和社会责任意识，加强与税务部门数据共享，加大联合执法力度，实现企业职工全员参保。适应新业态发展，完善新就业形态灵活就业人员参保缴费方式，做好跨统筹地区参保人员基本医疗保险关系转移接续工作。将非本地户籍灵活就业人员纳入参保范围。

第二节  全面提升参保质量

建立健全覆盖全省的全民参保数据库，实现对省内新增参保人员基础信息实时核对功能，引导职工在就业地参保，居民在常住地参保，鼓励灵活就业人员参加职工基本医疗保险，努力提升城乡居民特别是农村居民参保质量，巩固提高参保覆盖率。做好跨制度参保待遇衔接，有序开展重复参保清理工作。

第三节  强化基本医疗保险基金征缴

坚持权利与义务相统一原则，均衡政府、用人单位和个人三方筹资责任，稳步提升筹资水平。建立基本医疗保险基准费率制度，规范缴费基数核定，合理确定费率，实行动态调整。强化城乡居民参保缴费，压实县（市、区）、乡镇（街道）、村（社区）参保征缴责任。研究应对人口老龄化医疗负担的多渠道筹资政策。

第四节  持续优化参保缴费服务机制

建立税务部门、合作银行、医保经办机构联动工作机制，兼顾不同群体需求差异，兼顾传统与现代缴费方式，通过实体、网上、掌上、自助等多渠道缴费方式，提升参保缴费的便利性。持续深化医疗保险费征缴管理体制改革，加强与税务部门业务协同，搭建信息共享平台，实现数据稳定交互。建立健全医保缴费征收管理工作流程，按照国家总体部署，积极推进税务部门受理用人单位自主申报、缴纳医保费业务。

第五节  提高基本医疗保险统筹层次

按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，在巩固城乡居民基本医疗保险市级统筹基础上，2021年做实职工基本医疗保险市级统筹，提升基金抗风险能力。按照政策统一规范、基金调剂平衡、完善分级管理、强化预算考核、提升管理服务的方向，推进基本医疗保险省级统筹。稳步提高医疗救助统筹层次，实现与基本医疗保险统筹层次相协调。

第六节  提升基金预算管理水平

科学规范编制医疗保障基金收支预算，加强预算执行监督。建立健全医保基金预算绩效管理全过程机制，全面实施基金绩效评价，促进基金管理提质增效，提高医疗保障基金运行水平。加强基金中长期精算和基金运行监测分析，健全基本医疗保障基金运行风险报告和预警机制，积极开展医保待遇调整和政策改革的基金风险评估，有效防范和及时妥善化解基金运行风险。

专栏3  基本医疗保险精准扩面工程

1.建立多部门间信息共享和比对机制，精准确定未参保群体，坚持分类施策，确保基本医疗保险参保全覆盖。建立全省参保数据库，实现对省内新增参保人员基础信息实时查询功能，提升参保质量。 2.充分发挥参保缴费监测系统功能，压实各级政府参保征缴责任，做好城乡居民参保缴费工作。充分利用参保缴费统计系统实时监控全省参保缴费情况，联合税务部门通过开展实地调研督导、印发通报方式指导各统筹区开展城乡居民基本医保参保缴费工作，实现应保尽保。 3.加强与税务、人力资源社会保障等部门信息共享，加大联合执法力度，实现企业职工全员参保。会同税务部门印发已纳税未参保企业名单，指导各市通过医保、税务等部门联合执法，推动用人单位依法依规为劳动就业人员参加职工医保。

专栏4 基本医疗保险统筹层次提升工程

1.研究制定全省统一的推动职工基本医疗保险市级统筹政策，以逐步推进职工医保基金省级统筹为目标，统一规范全省职工基本医疗保险市级统筹制度，指导各统筹区按照统一职工医保政策、统一基金预算管理、统一基金收支管理、统一责任分担机制、统一经办服务、统一信息系统“六统一”要求，制定完善本统筹区职工医保市级统筹制度。 2.加强与财政、税务部门信息系统对接，做好数据推送，实现信息共享和业务协同。2021年底前做实职工基本医疗保险市级统筹，实现医保基金统收统支。 3.逐步统一全省医疗保障政策和经办服务，完善国家医疗保障信息平台功能，稳步推进基本医疗保险省级统筹。

  

 

第五章 深化“四医联动”改革，提高基金使用效率

第一节  加快推进医保支付方式改革

充分发挥医保支付方式对医药服务市场健康发展的重要牵引作用，完善医保基金总额预算办法，针对不同医疗服务特点，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，大力支持医联体建设。对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组付费，长期、慢性病住院医疗服务按床日付费。对基层医疗服务，可按人头付费。积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合，对不宜打包的复杂病例和门诊费用，可按项目付费。持续做好国家按疾病诊断相关分组付费（DRG）、区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）试点工作。

第二节  强化医保目录管理

完善医保目录动态调整机制，严格执行国家医保药品目录，各地不得自行制定目录或用变通的方法增加目录内药品，也不得自行调整目录内药品的限定支付范围，2021年将我省原调增的乙类药品全部调出，确保到2022年与国家基本医保用药范围基本统一。根据医保基金承受能力，规范医保医疗服务项目、医用耗材目录，将临床价值高、经济性评价优良的医疗服务项目和医用耗材按程序纳入医保支付范围。支持中医药发展，将符合条件的中医医疗服务项目和医院制剂按程序纳入基本医疗保险支付范围。

第三节  健全协商谈判机制

健全医疗保障经办机构与医药机构之间的协商谈判机制，平衡医保基金和医疗服务机构利益，更好发挥医保战略性购买作用。全面落实医保基金结余留用政策，充分调动各方积极性。健全医保预付周转金制度，减轻医疗机构垫资压力，支持医疗机构发展。

第四节  合理设置住院报销比例

落实不同等级医疗机构差异化报销要求，鼓励患者基层首诊，对常见病、多发病、慢性病，医保报销比例向基层医疗机构倾斜。基本医疗保险一级医疗机构政策范围内报销比例原则上不低于90%。城乡居民和职工基本医疗保险一级、二级医疗机构政策范围内报销比例相差分别不低于10%和3%，二级、三级医疗机构政策范围内报销比例相差分别不低于15%和5%。

第五节  创新医保协议管理

完善医保定点医药机构协议管理办法，简化优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，将技术好、服务优、价格低且布局合理作为医药机构纳入医保定点的基本条件。支持“互联网+”医疗等新服务模式发展，对定点医疗机构提供的“互联网+”医疗服务，与医保支付范围内的线下医疗服务内容相同，且执行相应公立医疗机构收费价格的，经相应备案程序后纳入医保支付范围并按规定支付。完善定点医药机构履行协议考核办法，突出行为规范、服务质量和费用控制考核评价，完善定点医药机构退出机制。推行医保协议网上签约，探索符合“互联网+医保”特点的协议管理机制。

第六节  常态化、制度化开展药品和医用耗材集中带量采购

严格执行全省统一的药品和医用耗材挂网采购规则，依托全国统一的医保信息平台，加快建成集招标、采购、交易、结算、监督为一体的省级药品器械集中采购平台，实现我省所有公立医疗机构在省级平台采购全部所需药品和医用耗材。按照“招采合一、量价挂钩”的原则，推动集中带量采购工作常态化、制度化开展，落实国家和我省组织药品和医用耗材集中采购中标结果，有序做好签约及续约工作，降低企业交易成本，挤压价格虚高水分。完善集中采购配套政策，落实药品、医用耗材集中带量采购医保基金结余留用政策，健全对医疗机构、参保人激励约束机制，促进中选产品优先、合理使用。推进医保与医药企业直接结算，完善集中采购价格与医保支付标准协同机制，实现依托省级药品器械集中采购平台在线结算全覆盖。

第七节  建立以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制

依托省级药品器械集中采购平台，建立药品和医用耗材价格供应异常变动监测预警机制，对价格涨幅或频次异常，区域之间或流通环节加价明显超出合理水平，配送不到位，不同医疗机构之间采购药品、医用耗材价格差异较大等情况，强化常态化监管，全面落实医药价格和招采信用评价制度，依法依规实行守信激励和失信惩戒，促进经营者和医疗机构强化价格管理。完善药品、医用耗材供应保障机制，健全短缺药品监测预警机制，落实短缺药品直接挂网采购政策，做好保供稳价工作。

第八节  持续优化医疗服务价格改革

按照“在总量范围内突出重点、有升有降调整医疗服务价格”的要求，逐步理顺医疗服务比价关系，持续优化医疗服务价格。探索适应经济社会发展、更好发挥政府作用、医疗机构充分参与、体现技术劳务价值的医疗服务价格形成机制。完善医疗服务价格动态调整机制，定期开展调价评估，及时稳妥有序调整。加强公立医疗机构价格监测评估考核，充分发挥大数据和信息化的支撑作用。到2025年，建立符合分类管理、多方参与、科学确定、动态调整的医疗服务价格形成机制，充分发挥价格杠杆功能。

专栏5 药品、医用耗材规范挂网工程

1.完善药品挂网采购规则，加强对化学药品挂网采购工作成效监测，启动生物制剂和中成药挂网采购，实现全品种药品挂网。 2.组织实施药品与医用耗材招采管理子系统迁移切换工作，启动全品种医用耗材挂网。 3.健全挂网药品采购数据监测机制，完善深化全品种药品挂撤网工作规则，持续加强省级药品器械集中采购平台采购影响力。 4.强化异常采购数据分析，采取成本调查、信息评价、函询约谈、公开曝光、暂停挂网等方式，规范医疗机构医用耗材采购行为。

专栏6  两定机构协议管理能力提升工程

1.按照“技术好、服务优、价格低、布局合理”的基本条件，严格标准、严密评审、科学评估、积极谈判，做好定点纳入工作，以群众医疗需求侧的提档升级，倒逼医药机构供给侧的提质增效。 2.加强医疗保障定点医药机构协议管理工作，完善协议管理内容，健全退出机制，强化对两定机构的协议履行、医疗质量、诊疗规范的绩效考核，将考核结果与年终清算、质量保证金、信用等级评定等挂钩，有序做好续签、终止和退出工作。 3.探索推行定点医药机构协议网上签署工作，提升定点管理的公正性、便利性。

 

第六章  健全基金监管制度体系，构建基金安全

防控长效机制

第一节  健全多层次的基金监管责任体系

深入实施《河北省人民政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》，加快推进医疗保障基金监管制度体系改革，压实市、县政府属地责任，强化医疗保障部门基金监管主体责任，落实部门协同监管责任，构建全领域、全流程的基金安全防控机制。建立完善医保基金监管联席会议制度，统筹协调基金监管重大行动、重大案件查处等工作。推进行业自律和医疗机构自我管理，鼓励行业协会开展行业规范和自律建设，制定并落实自律公约，促进行业规范和自我约束，压实定点医药机构和从业人员自我管理主体责任，建立健全医保服务内部管理机制，自觉接受医保监管和社会监督。

第二节  始终坚持严厉打击欺诈骗保行为

将打击欺诈骗保维护基金安全作为医疗保障部门首要任务，纳入防范化解重大风险重要内容，综合运用司法、行政、协议等手段，严查重罚欺诈骗保的单位和个人。健全打击欺诈骗保行刑衔接工作机制，依法依规加强行政处罚力度，对涉嫌犯罪的案件，依法移交司法机关追究刑事责任。对欺诈骗保情节特别严重的定点医药机构，移交卫生健康、药品监管等相关部门依法处罚，提升惩处威慑力。将欺诈骗保情节严重的单位和个人，纳入失信联合惩戒对象名单。健全医保基金监管执法体系，加强人员力量，强化技术手段，通过政府购买服务加强基金监管力量，保障必需的人员、设备和相关设施。

第三节  加强医保基金使用监督管理

深入贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，健全基金监管执法机制，依法查处医疗保障领域违法违规行为，规范执法程序、权限和处罚标准，最大限度减少自由裁量权。推行“双随机、一公开”监管，完善日常巡查、专项检查、飞行检查、交叉检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式监督检查制度。创新监管方式，建立和完善政府购买服务制度，积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，推行按服务绩效付费，提升监管的专业性、精准性、效益性。理顺医保行政监管与经办协议管理的关系，规范医保经办业务，落实医保经办机构协议管理、费用监控、稽查审核责任。加强医保经办机构内控建设，健全经办机构内部控制制度，强化内部权力制约制衡机制。健全医保基金内部审计制度，定期对经办机构内控风险进行评估，每年制定审计检查任务，采取下查一级或交叉互查方式开展内控审计检查。

第四节  提升智能监控和大数据分析能力

加快推进全国统一的医保信息平台智能监管子系统在我省落地实施，推进大数据技术与视频监控、生物特征识别等应用，加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，强化事前、事中监管，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。建立药品、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库，完善智能监控规则，提升智能监控效能。完善医保对医疗服务行为的监控机制，推进与定点医药机构HIS系统、药品医用耗材进销存系统动态对接，将监管对象由医疗机构延伸至医务人员，加强对医疗行为过程监控，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。规范异地就医就医地管理，推动建立异地就医费用协查机制，推进异地就医、购药门诊即时直接结算，结算数据全部上线接入智能监控系统。

第五节  充分发挥投诉举报奖励监督作用

完善欺诈骗取医保基金行为举报奖励制度，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和机制，明确奖励的决定、标准、审批、发放程序。坚持精神奖励与物质奖励相结合，激励群众和社会各方积极参与监督，依照相关规定对符合条件的举报人予以奖励并及时兑现奖励资金。鼓励实名举报，加强隐私保护，切实保障举报人信息安全。向社会公开举报电话、邮箱、APP等投诉举报渠道，打造来信、来访、来电、网络一体化的举报平台。对群众举报投诉、媒体曝光和其他部门移交的线索进行重点检查，做到凡信必核、有案必查、严查快办。

第六节  建设医保基金监管信用体系

建立定点医药机构、参保单位和参保人医保信用记录、信用评价和积分管理制度，创新定点医药机构综合绩效考评机制，加强对定点医药机构、医保医师考核，将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、结余留用、检查稽核、协议管理等挂钩。建立定点医药机构信息报告制度，每年向医疗保障部门报告药品、医用耗材进销存，医疗服务项目开展情况及财务信息等，并对其真实性和完整性进行承诺。建立医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单制度，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。

第七节  推进实施综合监管和社会监督

适应医保监管特点，建立健全多部门间相互配合、协同监管的综合监管制度和协同执法工作机制。建立健全医疗保障信息披露制度，定期向社会公告基金收支、结余和收益情况，公开定点医药机构医药总费用、次（人）均费用、药品耗材采购价格、医保目录内药品诊疗项目使用比例等信息，主动接受社会监督。建立医保基金社会监督员制度，聘请人大代表、政协委员、群众、医药机构和新闻媒体代表等担任社会监督员，对定点医药机构、经办机构、参保人员等进行广泛深入监督。鼓励和支持社会各界参与医保基金监管，主动邀请新闻媒体、社会监督员参与飞行检查、明察暗访等工作，通过新闻发布会、媒体通气会等形式，发布打击欺诈骗保成果及典型案件，实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。

专栏7  医保基金常态化、制度化、精细化管理工程

1.扎实组织飞行检查。采取下查一级模式，省级重点检查三级医疗机构并对各市全覆盖；市级重点检查二级医疗机构并对各县全覆盖；县级重点检查一级及以下医疗机构，并对辖区内医疗机构全覆盖。 2.强力推进存量问题动态清零。压实地方政府属地责任，卫健部门行业主管和医保部门监管责任，医疗机构和医务人员主体责任，对发现问题实现动态清零。 3.提升智能监控能力。实现智能监控疑点交互、异常指标提醒、定点医药机构自查、经办机构稽查审核、飞行检查和查处通报常态化，强化智能监控应用，实现监管过程和结果分析精细化。

第七章 优化经办管理服务，推进医保服务高效便捷

第一节  完善医保经办服务体系

加强医疗保障公共服务平台标准化、规范化建设，推动建立覆盖省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）的医疗保障服务网络。建立统一规范的医保公共服务和稽核监管标准体系，统一经办规程，规范服务标识、窗口设置、服务事项、服务流程、服务时限，推进标准化窗口和示范点建设。根据参保人数、服务量、服务半径等，合理配置经办人员，建设与医疗保障服务要求相适应的专业队伍。政府合理安排预算，加强医疗保障公共管理服务能力配置，保证医疗保障公共服务机构正常运行。通过政府购买服务等方式，加强基层医保经办服务办理，大力推进服务下沉，构建县级有经办服务大厅、乡镇（街道）有经办服务窗口、行政村（社区）有服务人员的线下经办服务体系。鼓励支持商业保险等社会力量参与医保经办管理服务，明确政府购买医保服务项目清单。

第二节  优化业务经办流程

持续深化“放管服”改革,全面落实《河北省医疗保障经办政务服务事项清单》，通过数据共享、业务协同等手段，优化医保政务服务事项办理流程,缩减承诺办理时限,提高即办事项数量。压简提交材料,能通过数据核验、部门间共享获取的,不再要求提供申请材料,全面实现“最多跑一次”。进一步优化异地就医直接结算服务，深入推进普通门诊费用异地就医直接结算试点工作，探索开展门诊慢性病、特殊病医疗费用直接结算，扩大异地就医门诊直接结算试点范围，推进依托国家医保服务平台自助开通异地就医直接结算服务试点工作。

第三节  提升医保经办服务质量

坚持传统服务方式和信息化手段相结合，统筹兼顾特殊群体经办服务需求，采取多种形式为参保群众提供全方位优质服务，提高经办服务的适老化水平。强化医保经办服务机构内控管理，全面落实一次性告知、首问责任制，深入实施“好差评”制度。推进医保经办服务管理与当地政务服务、网上服务平台衔接，加快推进服务事项“一网通办”，实现医保经办服务网络化、智能化、便捷化，提高运行效率和服务质量。持续深化医疗保障系统行风建设，提升窗口单位工作人员服务能力。

专栏8  医疗保障经办服务提质增效工程

1.建立覆盖省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）的五级医疗保障服务网络，做实市、县级经办机构，巩固提高经办服务能力。通过购买服务等方式，在乡镇（街道）设立医保专职岗位。依托基层社保所、村卫生室等力量，配备自助设备，逐步实现村级经办服务全覆盖。 2.推动“互联网+”在医保政务服务领域运用，实现医保政务服务事项全流程网上办理。 3.开展全省医疗保障经办机构规范化建设，打造县级医保经办服务示范窗口和基层医保服务示范点，推动医保经办服务下沉。

第八章 加强区域合作，推动医疗保障协同发展

第一节  深入推进京津冀医保定点互认机制

持续推动《京津冀医疗保障协同发展合作协议》落实，有序扩大京津优质医疗资源纳入我省医保定点范围，积极推动将我省部分定点医疗机构纳入京津两地医保定点范围，打造协同联动、高效便捷的京津冀医保服务圈，为三地参保群众养老、就医提供便利。指导各统筹区规范开展区域性医疗保障合作。

第二节  加快推进跨省异地就医门诊费用直接结算工作

逐步扩大试点地区、医疗机构范围和门诊结算范围，为参保人员提供优质、高效、便捷的费用直接结算服务。在实现跨省异地就医普通门诊费用直接结算的基础上，探索开展高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等部分门诊慢特病跨省异地就医门诊费用直接结算试点工作，进一步增强参保群众的幸福感、获得感。

第三节  积极推进药品、医用耗材集中采购联动

以深化京津冀药品、医用耗材联合采购合作为基础，坚持“政府组织、联盟采购、平台操作”的方向，不断拓展联盟范围，探索联合采购方式，扩大联合采购品种，加强价格信息联动，健全区域性联盟采购机制，进一步降低群众医疗负担。

第四节  全面提升雄安新区医疗保障服务能力水平

将雄安新区作为独立医保统筹区，支持和指导新区制定和建设符合实际的医疗保障政策和经办管理服务体系，在提高医疗保障待遇、医疗服务价格等方面向新区倾斜，改革职工个人账户，建立门诊统筹，进一步提升有序承接北京非首都功能人员疏解的医疗保障能力。

第五节  支持廊坊“北三县”医疗保障体系建设

推动三河市、大厂回族自治县以及香河县（北三县）与北京市通州区医疗保障一体化联动发展，促进“北三县”医疗保障待遇水平与北京市通州区渐进融合，全面推进医保定点互认、医疗费用异地报销、门诊费用直接结算等工作，支持和指导“北三县”制定完善符合京津冀协同发展的医疗保障政策。

专栏9  区域医疗保障协同发展工程

1.积极推进京津冀医保定点互认，取消我省参保群众京津两地异地就医患者增付、报销比例降低等政策，减轻群众异地就医医疗费用负担。 2.加强京津冀异地就医联合监管，建立医保基金协同监管机制，开展联动执法，推行执法检查结果互认。 3.指导各统筹区根据医保基金承受能力，规范开展区域性医疗保障合作，探索建立异地就医定点互认、联合监管等机制。

第九章 强力推进全省统一的医保信息化建设

全面打造智慧医保、数字医保

第一节  全面建成全省统一的医疗保障信息平台

按照国家医疗保障局信息化建设总体部署，加快推动国家统一医保信息平台在全省部署实施，实现便捷可及“大服务”、规范高效“大经办”、智能精准“大治理”、融合共享“大协作”、在线可用“大数据”、安全可靠“大支撑”的医疗保障信息化建设目标。进一步完善系统功能，实现一网通办、一站式联办、一体化服务，为参保对象提供更加高效、便捷、贴身的个性化、智能化服务。

第二节  强力推进医保电子凭证广泛应用

扩大医保电子凭证应用场景，所有医疗保障经办机构和定点医药机构具备电子凭证应用条件，在参保登记、信息查询、经办管理等公共服务方面发挥更大作用，支持参保患者使用医保电子凭证完成预约挂号、医保结算、移动支付、就诊取药、查阅报告等全流程就医服务，进一步改善参保群众医疗保障体验，提升服务满意度。

第三节  全面提升医保数据综合治理能力

实现全省医保数据交互管理，强化医疗保障大数据开发应用，为政策制定、待遇调整、筹资标准、支付比例等决策提供数据支撑。有序推动医保数据共享，建立健全数据共享机制，构建横向与政务部门、纵向与各级医保部门的信息共享通道，推动医保数据依法依规有序共享，实现跨地区、跨业务、跨部门业务协同。开展参保结构、用药结构、健康结构等数据精准分析，在确保参保人信息安全的前提下，与医疗机构、药品生产企业、医疗健康机构实现信息共享，促进卫生健康产业发展。

第四节  确保医保信息系统和数据安全

全面落实网络安全责任制，加强医疗保障信息系统安全，推进信息系统安全等保测评和定级备案工作，完善网络安全责任体系。制定医疗保障数据安全管理办法，规范数据管理和应用，加强参保信息数据管理，明确使用和交互权限，依法保护参保人员基本信息和数据安全。

专栏10  智慧医保建设工程

1.加快全国统一的医保信息平台在全省部署实施，进一步完善系统功能，加强系统运维管理，确保系统平稳运行。 2.强力推进医保电子凭证推广应用，拓展应用场景，提高激活数量，推动医保电子凭证实现预约挂号、医保结算、移动支付、就诊取药、查阅报告等全流程就医服务。 3.依托国家医保标准化体系和医疗保障信息平台，横向构建与政务部门、纵向与各级医保部门信息共享渠道，逐步推动医保公共数据资源和服务资源开发共享，实现信息共享和业务协同。 4.全面提升医疗保障信息平台网络安全防护水平，开展网络安全等级保护测评，防范化解网络安全风险隐患。

第十章 强化法治保障，提高医疗保障依法治理能力

第一节  建立健全法律法规体系

加强医疗保障地方立法，着力构建与国家医疗保障法律体系相衔接配套的地方特色医疗保障法规规章体系，推动医疗保障地方性法规、政府规章的起草、修定，充分发挥法治建设对医疗保障事业发展的引领性、基础性和支撑性作用。系统梳理医疗保障领域规范性文件，加快形成与新发展阶段相适应，符合河北实际的新的规范性文件体系。严格规范性文件管理，全面落实规范性文件合法性审查和公平竞争审查制度，定期对规范性文件进行清理和评估。

第二节  规范行政执法行为

全面推行行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度，公开执法职责、执法依据、执法标准、执法程序、监督途径、执法结果，提高医疗保障行政执法规范化水平。全面实施清单管理制度，通过权责清单明确法无授权不可为、法定职责必须为。强化行政复议决定的执行，纠正违法或不当行政行为。统一全省医疗保障行政处罚裁量基准，规范各级医疗保障执法部门依法行使行政处罚裁量权，保护自然人、法人和其他组织的合法权益。对权力清单、执法清单、责任清单实行动态管理，并及时向社会进行发布，加大医疗保障行政执法透明度，提升行政执法水平。

第三节  深入开展医疗保障普法宣传

按照“谁执法谁普法”的要求，严格落实普法责任制，持续推进普法责任制与业务工作有机融合，不断创新医疗保障法治宣传教育理念、宣传教育形式，营造良好法治氛围。落实领导干部学法制度，加强基层执法人员培训，努力提升法治素养。

专栏11  法治医保建设工程

1.系统梳理涉及医疗保障领域行政规范性文件，结合医疗保障工作实际，研究提出归并实施、废止或修订等意见，加快形成新的集成高效的医疗保障规范性文件体系，为事业高质量发展提供有效支撑。 2.全面落实行政执法三项制度，规范行政执法自由裁量权，提高行政执法透明度和公平度，提升医疗保障行政执法规范化水平。做好行政执法公示，确保行政执法信息依法及时公示，行政处罚决定书全文公示率达到100%。 3.组织开展医疗保障行政处罚案卷评查，提高全系统行政处罚案卷的质量。

第十一章 保障措施

第一节  强化组织领导

加强党对医疗保障事业的全面领导，健全党管规划的工作机制，为“十四五”规划编制实施提供坚强保证。压实各级医疗保障部门主体责任，切实加强规划编制实施的组织领导，把医疗保障规划落实作为增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”的实践检验，列入重要议事日程，摆上重要工作位置，实行“一把手”负责制，逐级分解落实，层层压实责任，综合运用行政、经济、市场等各种手段，加快推进规划实施。

第二节  强化规划实施

建立健全规划监测评估机制，定期开展规划年度评估，适时组织规划中期和总结评估，加强年度工作计划与规划实施衔接。建立部门协作机制，加强与财政、税务、公安、民政、乡村振兴等部门对接，研究解决规划实施中跨部门、跨区域、跨行业的重大问题，形成推动规划实施合力，认真抓好组织实施。

第三节  强化干部队伍建设

加强干部教育培训，努力提升医保干部的落实能力、务实创新能力和依法行政能力，打造心中有理想、肩上有担当、身上有本领、脚下有定力的高素质专业化医保干部队伍，不断满足事业高质量发展需要。加强平时考核，大力培树先进典型，激发干部干事创业的内生动力。加强党风廉政建设，牢固树立底线思维，强化廉政风险管控，树立医保干部队伍新形象。

第四节  强化宣传引导

利用电视、广播、报刊和网络等多种媒体，大力宣传医疗保障政策及效果，及时开展政策宣传解读，做好政府信息公开和新闻发布，合理引导社会预期，积极回应社会关切，争取理解和支持，积极营造全社会人人关心医保，人人支持医保的良好氛围，为规划实施创造更加有利的社会环境。