政策解读|关于进一步规范日间病房医保支付管理的通知

 

为进一步规范我市日间病房医保支付管理，优化基层医疗服务资源配置，减轻参保群众就医负担，秦皇岛市医疗保障局、市卫生健康委员会联合印发《关于进一步规范日间病房医保支付管理的通知》（秦医保〔2026〕16 号），自2026 年 4 月 1 日起正式执行。现结合政策文件解读如下。

一、什么是日间病房？

日间病房是介于普通门诊与常规住院之间的新型就医模式，实行白天住院治疗、晚上回家休养，参保人员可享受住院医保报销待遇。主要面向病情稳定、诊断明确、诊疗路径清晰的常见病、多发病及部分慢性病患者，是我市医保支付方式改革的惠民创新举措。全市全体参加基本医疗保险人员均可享受该政策，服务定点机构以乡镇卫生院、社区卫生服务中心、一级民营医疗机构等基层定点医疗机构为主，共计 116 家，实现就近就医、便捷就医。

二、覆盖病种及定额标准

我市日间病房纳入24 个常见病、多发病病种，实行病种定额医保支付管理，结合临床诊疗路径、药品集采价格等科学测算定额标准，实行动态调整。

涵盖呼吸科、消化科、骨科、心血管科、泌尿科、皮肤科、耳鼻喉科等常见疾病，主要包括：急性咽喉炎、上呼吸道感染、急性扁桃体炎、急性 / 慢性支气管炎、社区获得性肺炎、急性中耳炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性胃肠炎、胆囊炎、阑尾炎、混合痔、泌尿道感染、泌尿系结石、前列腺炎性疾病、附睾 - 睾丸炎、皮肤脓肿疖肿、滑膜炎、肩周炎、关节炎、颈椎病、腰椎间盘突出症、脑血管病后遗症、带状疱疹不伴有并发症。各病种设置专属医保支付定额，从 400 元至 1000 元不等，严格按照《秦皇岛市日间病房病种及临床诊疗路径》规范开展诊疗。

三、医保支付规则

（一）实行定额阶梯递减付费

执行定额阶梯递减付费管理：

1.病种实际报销费用高于定额标准 70% 的，按病种定额全额结算；

2.实际报销费用≤定额标准 70% 的，按每 10% 为一个档位阶梯递减结算；

3.实际报销金额低于定额 10% 按定额 10% 结算，10%-20% 按定额 20% 结算，以此类推。

（二）年度就诊次数限制

参保人员同一年度内同一病种享受日间病房服务，原则上不超过 2 次，医保部门将对年内超次数人员纳入重点监测评估。

（三）报销待遇标准

日间病房免收床位费、诊查费、护理费；医保起付标准 100 元，政策范围内费用报销比例达 90%，参保群众个人平均自付仅 172 元左右，就医花费远低于传统住院。

四、诊疗管理硬性要求

1.规范诊疗范围：严格依照临床路径开展诊疗，不得开展与本病种无关、不必要的检查项目，坚持以治疗为主，结合家庭医生签约服务规范服务。

2.严控药品耗材：严禁使用与本次治疗无关的药品、耗材，禁止过量开具药品耗材变相抬高报销比例，治疗结束后不得带药出院。

3.简化就医流程：日间病房不收取患者住院押金，无需排队等候床位，随来随治、随治随走，无需家属长期陪护。

4.明确入径与出径标准：各病种均设定明确入径指征，符合病情特征方可纳入日间病房；出现病情加重、并发症、重症感染、需手术或转诊等情况，立即终止日间病房服务，转上级医院规范治疗。

五、试点与动态调整机制

日间病房病种、支付额度、付费方式结合医疗服务实际实行动态调整。

各县（区）可自主开展特色试点：可实行 24 个病种仅限日间病房、日间病房与普通住院二选一、缩小本地病种范围等模式，报市医保局、市卫健委备案后即可实施。

六、与传统住院、普通门诊的核心区别

1.对比普通门诊：日间病房享受住院报销待遇，报销比例远高于门诊，可纳入系统性规范治疗、纳入医保定额结算；

2.对比传统住院：免床位、护理、诊查等费用，就医时间短、无需陪护、离家近、花费更低，基层诊疗方案与大医院保持一致。

七、政策监督与执行

各县（区）医保、卫健部门强化协同监管，加强日常指导和监督检查，对违规诊疗、乱开检查、滥用药耗等行为，立即暂停机构日间病房服务，核实后依规严肃处理。以往相关规定与本通知不一致的，以本通知为准。

八、便民查询渠道

参保群众可拨打医保服务热线5912333，查询就近日间病房定点医疗机构、适配病种及诊疗相关事宜，随时咨询政策细节。