一、出台背景

为进一步深化我市医疗保障制度改革，全面落实国家医疗保障待遇清单制度，2021年5月14日，河北省医疗保障局、河北省财政厅印发《关于落实国家医疗保障待遇清单制度的实施意见》（冀医保发〔2021〕5号），提出各地要对照国家医疗保障待遇清单抓好贯彻落实。在深入研究国家、省有关文件的基础上，根据我市现行城乡居民基本医疗保险制度运行情况，出台了《秦皇岛市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施细则》（以下简称《实施细则》）。

二、主要内容

《实施细则》由“总则、基金筹集、参保登记、参保缴费、基金统收统支、基本医疗保险待遇、医疗服务与就医管理、医疗费用结算、承办服务与管理、基金监管、附则”十一个部分组成。

第一部分：总则。明确政策制定依据、城乡居民基本医疗保险坚持的原则、相关部门职责。与以往制度相比，扩大参保范围，按照户籍制度改革要求将我市未参加职工医保的城乡居民全部纳入参保范围。

第二部分：基金筹集。明确城乡居民基本医疗保险筹资方式、基金构成，提出县区政府参保征缴主体责任和参保率要求。

第三部分：参保登记。明确城乡居民基本医疗保险参保登记的方式、时间要求、登记程序，规定医保关系转移接续的待遇。

第四部分：参保缴费。明确城乡居民基本医疗保险参保缴费的方式、时间要求，退费程序。

第五部分：基金统收统支。明确城乡居民基本医疗保险应遵循的基金管理制度，统收统支的运转方式。建立风险金和责任分担机制，进一步加强基金安全管理。

第六部分：基本医疗保险待遇。主要包括四个方面内容：一是明确城乡居民基本医疗保险支付范围和最高支付限额。二是明确普通门诊待遇，规定了门诊统筹、一般诊疗费补助、家庭签约医生服务费、“两病”门诊用药待遇的待遇标准。三是明确门诊慢特病待遇和管理，规定了我市参保居民门诊慢特病含门诊慢性病、门诊特殊疾病病种、待遇水平，评定管理方式。四是明确住院医疗待遇，规定了住院起付标准：在省内及北京市、天津市直接定点医疗机构就医起付标准：一级定点医疗机构（含乡镇卫生院、社区卫生服务中心）100元；二级定点医疗机构500元；三级定点医疗机构1500元。在省外定点（不含北京市、天津市直接定点）医疗机构异地就医起付标准：一级定点医疗机构（含乡镇卫生院、社区卫生服务中心）500元；二级定点医疗机构1000元；三级定点医疗机构2000元。规定了住院报销比例：在省内及北京市、天津市直接定点医疗机构就医政策范围内基金支付比例：一级定点医疗机构（含乡镇卫生院、社区卫生服务中心）90%；二级定点医疗机构75%；三级定点医疗机构60%。在省外定点（不含北京市、天津市直接定点）医疗机构异地就医基金支付比例：一级定点医疗机构（含乡镇卫生院、社区卫生服务中心）70%；二级定点医疗机构60%；三级定点医疗机构50%。

第七部分：医疗服务与就医管理。明确城乡居民基本医疗保险实行定点医药机构协议管理，应用统一的信息管理系统，依托医保电子凭证（社会保障卡）实行联网直接结算。规定了定点医疗机构使用医保基金医疗服务行为规范，门诊处方量、门诊慢特病携药量、出院带药量以及长期处方管理，明确意外伤害和异地就医的规定。

第八部分：医疗费用结算。明确经办机构、受委托的商业保险机构、参保人之间基金结算的方式。

第九部分：承办服务与管理。明确受委托的商业保险机构应当具备的基本条件、遵循的管理规定、违规的处理方式。

第十部分：基金监管。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，细化我市医保基金监管要求，建强基金监管机制，依法打击欺诈骗保。

第十一部分：附则。明确城乡居民基本医疗保险筹资、待遇等标准调整方式，另行制定的配套制度以及《实施细则》执行时间。

三、主要特点

《实施细则》确定的筹资标准、待遇支付标准，能够保障城乡居民基本医疗保险基金平稳运行。同时，《实施细则》建立健全基金统收统支管理、基金责任分担、基金监督管理机制，可以充分发挥基金效能，防范化解医疗费用不合理增长。《实施细则》能切实保障参保人员权益，确保基金运行安全、规范高效。