来源: 秦皇岛市医保局 日期: 2022-01-01 11:42 访问次数: 843
一、出台背景
为进一步深化我市医疗保障制度改革,全面落实国家医疗保障待遇清单制度,2021年5月14日,河北省医疗保障局、河北省财政厅印发《关于落实国家医疗保障待遇清单制度的实施意见》(冀医保发〔2021〕5号),提出各地要对照国家医疗保障待遇清单抓好贯彻落实。在深入研究国家、省有关文件的基础上,根据我市现行城乡居民基本医疗保险制度运行情况,出台了《秦皇岛市城乡居民大病保险市级统筹实施细则》(以下简称《实施细则》)。
二、主要内容
《实施细则》由“总则、基金筹集、待遇标准、医疗费用结算、承办服务与管理、基金监管、附则”七个部分组成。
第一部分:总则。明确政策制定依据、保障范围、坚持的原则、相关部门职责。
第二部分:基金筹集与管理。明确城乡居民大病保险筹资标准、基金管理的方式。
第三部分:待遇标准。明确城乡居民大病保险起付标准、最高支付限额以及起付标准以上至10万元60%,10万元至20万元70%,20万元以上75%的报销比例。
对低保对象、特困人员和返贫致贫人口,大病保险起付标准降低50%,支付比例提高5个百分点,并取消最高支付限额。
第四部分:医疗费用结算。明确参保居民应持医保电子凭证(社会保障卡)到定点医疗机构就医,医疗费用直接结算。规定了现金垫付后手工结算的方式。
第五部分:承办服务与管理。明确受委托的商业保险机构承办要求、结算服务与管理,明确对受委托的商业保险机构经办费用核定、违规处理的方式。
第六部分:基金监管。根据医疗保障基金使用监督管理法律法规,细化我市医保基金监管要求,建强基金监管机制,依法打击欺诈骗保。
第七部分:附则。明确城乡居民大病保险筹资标准、起付标准、支付比例、最高支付限额等调整方式以及《实施细则》执行时间。
三、主要特点
《实施细则》确定的筹资标准、待遇支付标准,能够保障城乡居民大病保险基金平稳运行。同时,《实施细则》建立健全对受委托的商业保险机构考核机制、基金监督管理机制,可以充分发挥基金使用和管理效能,切实保障参保人员权益,确保基金运行安全、规范高效。