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政策解读 | 秦皇岛市城乡居民大病保险市级统筹实施细则

来源: 秦皇岛市医保局 日期: 2022-01-01 11:42 访问次数: 843


一、出台背景

为进一步深化我市医疗保障制度改革,全面落实国家医疗保障待遇清单制度,2021514日,河北省医疗保障局、河北省财政厅印发《关于落实国家医疗保障待遇清单制度的实施意见》(冀医保发〔20215号),提出各地要对照国家医疗保障待遇清单抓好贯彻落实。在深入研究国家、省有关文件的基础上,根据我市现行城乡居民基本医疗保险制度运行情况,出台了《秦皇岛市城乡居民大病保险市级统筹实施细则》(以下简称实施细则)。

二、主要内容

实施细则总则、基金筹集、待遇标准、医疗费用结算、承办服务与管理、基金监管、附则”七个部分组成

第一部分:总则。明确政策制定依据、保障范围、坚持的原则、相关部门职责。

第二部分:基金筹集与管理。明确城乡居民大病保险筹资标准、基金管理的方式。

第三部分:待遇标准。明确城乡居民大病保险起付标准、最高支付限额以及起付标准以上至10万元60%10万元至20万元70%20万元以上75%的报销比例

对低保对象、特困人员和返贫致贫人口,大病保险起付标准降低50%,支付比例提高5个百分点,并取消最高支付限额。

第四部分:医疗费用结算。明确参保居民持医保电子凭证(社会保障卡)定点医疗机构就医,医疗费用直接结算。规定了现金垫付后手工结算的方式。

第五部分:承办服务与管理。明确受委托的商业保险机构承办要求、结算服务与管理,明确对受委托的商业保险机构经办费用核定、违规处理的方式。

第六部分:基金监管根据医疗保障基金使用监督管理法律法规,细化我市医保基金监管要求,建强基金监管机制,依法打击欺诈骗保。

第七部分:附则。明确城乡居民大病保险筹资标准、起付标准、支付比例、最高支付限额等调整方式以及实施细则执行时间。

三、主要特点

《实施细则》确定的筹资标准、待遇支付标准,能够保障城乡居民大病保险基金平稳运行。同时,《实施细则》建立健对受委托的商业保险机构考核机制、基金监督管理机制,可以充分发挥基金使用和管理效能,切实保障参保人员权益,确保基金运行安全、规范高效。